ПРЕДБОЛЕЗНЕННЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА / СЕМИЧОВ С.Б.

СЕМИЧОВ С.Б.

Семичов С.Б. Предболезненные психические расстройства.- Медицина, 1987.- С. 161–171.

Заключение

Настоящая книга, посвященная таким актуальным вопросам, как концептуальное осмысление понятия «предболезнь», разработка клинических критериев и естественной систематики предболезненных расстройств, а также принципов первичной профилактики, представляет собой разноплановое исследование, включающее историко-научный, теоретико-методологический, клинический и практический аспекты. Такой подход должен был, по нашему убеждению, способствовать более полному раскрытию и освещению предмета, а также более вескому обоснованию выдвигаемых положений. Клинико-статистическим и эпидемиологическим исследованиям, представленным в работе, отводилась определенная роль, позволяющая подтвердить на фактическом материале сформулированные теоретические положения и приблизить все исследование к клинической действительности. В этом отношении изложение носит не только многоаспектный, но и ступенчатый характер, так как от общего теоретико-методологического уровня анализа в начале книги далее постепенно идет рассмотрение конкретных вопросов, с сосредоточением внимания в последующих главах на таких, которые имеют непосредственное значение для практики.

В литературе нередко встречаются исследования о помешательстве и психическом здоровье, авторами которых являются не психиатры, а представители различных гуманитарных и негуманитарных областей (психологи, философы, кибернетики, литераторы). Не умаляя значения усилий такого рода, мы стремились ограничиться клиническими аспектами. При этом мы исходили из того, что любые «абстрактные истины» лишь тогда чего-нибудь стоят, когда выдерживают испытание в «последней инстанции», роль которой может играть только клиническая практика.

С другой стороны, только клиническими средствами решить все проблемы, связанные с нормой, патологией и концепцией предболезни, невозможно. Отграничение болезни от здоровья — это не только вопрос диагностики. Это спорная область, изобилующая противоречиями, арена столкновения различных школ и даже идеологий. Поэтому осмыслить факты здесь можно лишь на основе определенной предварительно сформулированной мировоззренческой позиции. Настоящее исследование — попытка освещения указанной проблемы с диалектико-материалистических и клинических позиций, что нашло претворение в распространении принципа детерминизма и нозологии на рассматриваемую область.

Любое исследование всегда выигрывает от углубления в истоки спорных вопросов. В.И. Ленин писал: «…самое важное,… это — не забывать основной исторической связи, смотреть на каждый вопрос с точки зрения того, как известное явление в истории возникло, какие главные этапы в своем развитии это явление проходило, и с точки зрения этого его развития смотреть, чем данная вещь стала теперь»¹. Апелляция к истории усиливает объективность исследования.

Этим мы и руководствовались в стремлении раскрыть историко-научный механизм становления современных взглядов, их логику развития.

В результате экскурса в историю удалось установить существование неразрывной связи между каузальными и нозологическими концепциями, а также взглядами на норму и патологию, представляющими собой, как выяснилось, разные, но взаимосвязанные стороны единой развивающейся системы знания, в которой отражаются общие закономерности движения познавательного процесса.

Становление нозологического периода было обусловлено начавшимся переходом от механистических причинных воззрений к вероятностному детерминизму. Оценивая значение Э. Крепелина в развитии нозологического направления, А.В. Снежневский в I960 г. подчеркивал, что при наличии всех своих первоначальных недостатков, свойственных эмпиризму и механистическому каузализму, крепелиновская классификация болезней, несомненно, правильно отражает внутренние, реально существующие закономерности действительности. И эти внутренние закономерности, как мы стремились показать выше, состоят в системной организованности клинических явлений, которые регулируются вероятностно-статистическими закономерностями, проникнуть в сущность которых возможно только отказавшись от первоначального механицизма.

В учении о психическом здоровье и болезни указанный процесс познания привел к обогащению его новыми концепциями в нозологическом периоде. Представления о норме только как идеале и среднестатистической величине начали уступать место более гибким и динамичным воззрениям: норма предстала в многообразии типологических (конституциональных) вариантов, как целесообразный процесс адаптациии защиты или противодействия болезнетворным влияниям. Вместо взаимоисключающих отношений между здоровьем и болезнью была признана возможность переходных, т.е. предболезненных, состояний. Тем самым возникновение концепции предболезни в историческом освещении оказалось диалектическим (или вероятностным) решением противоречия между дискретностью и непрерывностью во взаимоотношениях нормы и патологии. Таким образом, идея целесообразности выделения и признания понятия «предболезнь», которая обсуждается сегодня, не является чьим-то наитием или модным увлечением. Она давно зрела и имеет достаточно прочные корни в истории развития психиатрической мысли.

Попытки целого ряда современных авторов трактовать психическую норму в отрыве от патологии и выдвигать в качестве единственного и универсального критерия нормы какую-либо личностно-психологическую черту, психическое состояние или форму поведения (бесстрашие, уравновешенность, интегрированность, благополучие, счастье, независимость, конформное поведение и т.п.) приводят к психологизированию в психиатрии и антинозологизму. Приемлемое для психиатрии определение должно соответствовать ее предмету как самостоятельной дисциплины и рассматривать норму лишь в привязке к патологии. «Психиатрическая нормология» не может отождествляться с «нормологией вообще» или «нормологией» других специальностей, так как это означало бы смешение функций психиатров, психологов, педагогов, социологов и представителей других смежных наук.

Специфику предмета психиатрии в вопросах «нормологии» составляют нозоцентризм и вероятностное понимание нормы, что предполагает распространение принципов клинического мышления на область здоровья. Нозоцентризм рассматривает здоровье как сборную группу качественно различных состояний, отличающихся друг от друга предрасположенностью либо к тем; либо к другим заболеваниям (или классам заболевавний), и ориентирует на идентификацию таких состояний. Он помогает ответить на вопрос о том, к каким заболеваниям предрасположено данное лицо. Предрасположенность может выражаться в разной степени, что позволяет трактовать здоровье как меру вероятности возникновения того или иного заболевания (или класса заболеваний). Вероятностное понимание здоровья ориентирует на идентификацию различных его степеней и помогает ответить на вопрос о том, в какой мере данное лицо предрасположено к данному заболеванию (или кругу заболеваний).

Однако усматривать в любом из состояний здоровья лишь нозонаправленные тенденции и не замечать противостоящие им влияния означало бы отождествление всякого здоровья с недоразвитой болезнью. Поэтому необходимым дополнением к нозоцентризму должен служить нормоцентризм. Нозоцентризм и нормоцентризм находятся в отношениях обратной зависимости: чем ближе к болезни, тем более выражены нозонаправленные тенденции, а чем ближе к норме, тем более выражены нормонаправленные тенденции и слабее — нозонаправленные.

Понятие «здоровье» включает в себя: идеальную норму (функциональный оптимум, отсутствие признаков предрасположенности к каким-либо заболеваниям, нулевая вероятность болезни), среднестатистическую норму, конституциональную, или типологическую норму, акцентуацию характера или личности, предпатологию (состояние, не выходящее за пределы функциональной нормы, т.е. оптимальной функции, но при наличии состояния повышенного риска, патоса, диатеза) и предболезнь, или дисфункциональное состояние (психическая дезадаптация, выходящая за рамки нормы, но не достигающая степени болезни). Указанная последовательность в целом отражает нарастающую вероятность возникновения заболевания, т.е. разные степени здоровья.

В отличие от «дезадаптации» в широком смысле (наблюдающейся и в норме, и при развитых болезненных формах, включая психозы) под «состоянием психической дезадаптации» в узком значении следует понимать лишь те нарушения функции, которые составляют содержание предболезни. По своей продолжительности, частоте (интенсивности) и выраженности они превосходят проявления, свойственные процессу адаптации в норме, и достигают степени субклинических расстройств, которые могут приобретать форму «реакций», «состояний» или «развитий».

От болезни они отличаются отсутствием одного или нескольких необходимых для этого компонентов: клинической неочерченностью расстройств, большей их обратимостью, эпизодичностью, парциальностью, доступностью контролю сознания и воли, а также наличием критики. Дезадаптацию целесообразно делить на состояние напряженности (сопровождающееся дезадаптацией, которая может скрываться за фасадом парциального усиления функции), парциальную и тотальную дезадаптацию.

Понятие «предболезнь» объединяет различные расстройства, отличающиеся друг от друга по степени дезадаптации, форме ее проявления (реакция, состояние, развитие), регистру и спектру. Только при наличии указанных четырех компонентов то или иное расстройство может быть квалифицировано как предболезненное. К спектрам относятся проявления, обнаруживающие предпочтительное «сродство» к тому или иному кругу (классу) заболеваний. По мере утяжеления дезадаптации, формы ее проявления, регистра и спектра возрастает вероятность возникновения болезни или дальнейшего утяжеления, а также диагностическая (оценочная, семантическая) определенность нарушений и уменьшается их распространенность среди населения.

Практическая целесообразность выделения понятия «предболезнь» диктуется потребностями эпидемиологического изучения психических расстройств, уточнения статистики заболеваний, а также задачами профилактики. Значительные расхождения между исследователями в оценках психического здоровья населения и распространенности нервнопсихических заболеваний объясняются отчасти альтернативным делением на больных и просто здоровых. Выделение дополнительной группы предболезненных расстройств (на долю которых приходится немалая часть населения) превращает диаду «здоровье — болезнь» в триаду «норма — предболезнь — болезнь», что сокращает неопределенность. Это уменьшает как гипердиагностику (отнесение к болезни предболезненных расстройств), так и гиподиагностику (отождествление предболезни с абсолютным здоровьем).

Как показали клинико-статистические, эпидемиологические и катамнестические исследования, уточнение клинической квалификации предболезненного расстройства более, чем что-либо иное (какими бы совершенными абстрактными и универсальными критериями нормы и патологии мы ни пользовались), позволяет выяснить его место в континууме «норма — болезнь» и указать на прогноз, т.е. меру вероятности возникновения болезни.

Возможности для уточнения клинической характеристики предболезненных расстройств, несмотря на трудности, которые возрастают при приближении к норме, вследствие увеличения доли неспецифического и неопределенного, практически не ограничены. Содействовать этому может не только тщательное изучение «симптоматики» в традиционном понимании, но также учет различных психологических и социально-психологических факторов, если только он осуществляется в соотнесенности с нозологией (нозоцентризм). При этом оказывается, что такие будто бы неспецифические проявления, как психологическая защита, психическая дезадаптация, семейные конфликты и т.п., имеют свою типологию и определенные корреляции с теми или иными классами заболеваний. Изучение корреляций такого рода еще только начинается, и оно будет постепенно сужать неопределенность и расширять область специфического в вопросах предболезни. Констелляция всех проявлений, характерных для того или иного круга заболеваний, формирует их «спектр» — понятие, которое начинает завоевывать права гражданства там, где речь идет о донозологических явлениях.

Хорошо известно, что установить наличие психического заболевания бывает делом нелегким. Но еще труднее бывает отвергнуть психическое заболевание, особенно если данное лицо обнаруживает признаки принадлежности к тому или иному спектру. Между тем распространение клинического мышления на область здоровья (нозоцентризм) как раз и ориентирует на выявление спектров и позволяет обнаружить их там, где отсутствие подобной установки не может констатировать ничего, кроме «практического здоровья». Каждый психиатр знает, что его коллеги, да и сам он, имеют обыкновение полушутя — полусерьезно навешивать «диагностические ярлыки» друг на друга или на тех, кто их окружает из числа психически здоровых людей. Конечно, никому в голову не приходит рассматривать такой «ярлык» как официальный диагноз и ставить вопрос о лечении, Но в то же время каждый знает, что в такой «шутке» нередко бывает немалая доля правды, которая довольно метко характеризует носителя «ярлыка». Это и есть на деле идентификация того или иного спектра. Это и есть нозоцентрическое мышление в действии. Однако для того, что бы признать наличие болезни или даже предболезни, недостаточно обнаружить принадлежность человека к какому-либо спектру. Нозоцентрическое мышление должно корригироваться нормоцентризмом. Без этого нозоцентризм превращается в гротеск. Если это не принимается во внимание, то начинается цепь ошибок, которые приводят к психиатрической экспансии. Еще П.Ф. Малкин напоминал в 1959 г. о том, что психическое заболевание легче заподозрить, чем обоснованно отвергнуть. Следовательно, нужна, по его мнению, большая осторожность, необходимо исходить из своего рода презумпции психического здоровья, т.е. в каждом отдельном случае нуждается в доказательстве психическая болезнь, а не здоровье.

Такая позиция не утратила значения и сегодня. Однако если рассматривать здоровье как нечто гомогенное, неделимое и абсолютно противоположное болезни, то какую бы осторожность мы ни проявляли, дилемма «болен — здоров» оказывается вообще неразрешимой, особенно в сомнительных случаях. Поэтому введение особой градации здоровья, именуемой предболезнью, позволяет избежать крайностей — как гипер-, так и гиподиагностики. Трудности сокращаются еще больше, когда мы убеждаемся, что и в предболезни можно установить градации — целую гамму предболезненных расстройств, одни из которых стоят ближе к норме, а другие непосредственно примыкают к болезни.

«Предболезнь» — понятие, имеющее не только клиническое, но еще и вероятностно статистическое содержание. Это значит, что любые суждения на уровне предболезни могут быть лишь вероятностными. Взаимоисключающий, дизъюнктивный стиль мышления в плане «или-или» здесь неуместен. Поэтому однозначное отнесение всех предболезненных расстройств к здоровью было бы так же неверно, как и категорическое исключение болезни во всех подобных случаях. Несмотря на свою номинальную принадлежность к области здоровья, некоторые предболезненные со стояния (меньшая часть их) в последующем трансформируются в болезнь. Эти последние, таким образом, уже на донозологической стадии представляют собой начальный, наиболее ранний (продромальный, доманифестный) этап заболевания. Но констатировать это можно лишь задним числом. Предвестники уверенно диагностируются как начало болезни только тогда, когда болезнь уже состоялась. На уровне же предболезни возможны одни предположения, не больше. Как считает J. Wing (1980), еще предстоит изучить, насколько эффективно меры вмешательства при «малых психических нарушениях» предотвращают развитие более серьезных расстройств. Очевидно, что будущие исследования позволят более точно отделить начинающиеся болезни от преходящих субклинических расстройств.

Нозоцентризм мышления врача — дело более привычное, имеющее большую давность и пустившее более глубокие корни, чем нормоцентризм. Нам предстоит еще научиться идентифицировать факторы, противостоящие болезни, — саногенетические, или «антириск-факторы», как их еще иногда именуют. Это они удерживают предболезнь на том уровне, который не перерастает в болезнь. Изучение и освоение этого круга вопросов — за будущими исследованиями. Учет и оценка каждого из таких факторов с точки зрения прогноза имеют самостоятельное и большое значение, так как без этого остается опасность того, что постепенно проявления предболезни станут рассматривать как нечто стигматизирующее человека и в конце концов — как саму болезнь.

Для опасений такого рода имеются некоторые основания. Достаточно вспомнить историю. В свое время к душевным болезням относили только помешательство. За тем были выделены и приобщены к ним неврозы и психопатии. Не происходит ли нечто подобное с понятием «предболезнь» сейчас? Не превращаются ли постепенно в представлении психиатров все эти «крайние варианты нормы» в виде акцентуаций и т.п. в новые формы болезней, хотя и более мягкие, чем психопатии или неврозы? Психиатрия уже вплотную занялась такими лицами и пользует их как обычных больных. Поэтому, естественно, возникает вопрос: не происходит ли дальнейшая экспансия психиатрии, не уподобляются ли по-своему психиатры мифическому Мидасу, превращавшему в золото все, к чему прикасался?

Для того, чтобы не впасть в эту тенденцию к «патологизации» здоровья, необходимо, очевидно, помнить, что предболезненным расстройствам, как правило, свойственны следующие черты, которые отличают их от болезни: 1) большая степень критики к своему состоянию и способность контролировать его (в этом отношении они принципиально не отличаются от состояния здоровья, почему их и относят к здоровью); 2) слишком кратковременный, эпизодический характер расстройств (реакции), если они достигают выраженной степени; 3) отсутствие закономерного и относительно стереотипного характера всех проявлений и их динамики; 4) парциально сохранный или даже парциально повышенный уровень функции; 5) не только принципиальная обратимость, но даже принципиальная возможность «выигрыша» в результате благополучного разрешения предболезненного кризиса («эффект закаливания»).

Перечисленные признаки не позволяют ставить знак равенства между болезнью и предболезнью. Но как квалифицировать те предболезненные расстройства, при которых имеется тотальное нарушение функции и исходом которых бывает не выигрыш, а лишь усиление уязвимости в отношении новых дезадаптирующих влияний и т.п.? Не получат ли со временем эти виды предболезненных расстройств статус болезни? Ведь это — состояния, которые могут оцениваться лишь однозначно — в негативном плане. Вполне возможно, что оно так и случится, так же как все ссылки на особый характер нарушений при психопатиях и неврозах, не позволяющих отождествлять их с психозами, не помешали в свое время приобщить их к болезни.

Пребывание сегодня в единой нерасчлененной категории (именуемой «предболезнь») нарушений, являющихся по сути дела наиболее ранними проявлениями болезни, совместно с такими, которые не имеют отношения к болезни, — это только временное положение вещей, отражение современного уровня знания. Постепенно будет происходить процесс дифференциации и совершенствования ранней диагностики, в результате чего часть предболезненных расстройств отойдет к области нозологии.

Однако в таком случае возникает вопрос: где же тогда граница между здоровьем и болезнью? Если вчера ее проводили там, где кончаются психозы, сегодня — по периферии пограничных состояний, а завтра она может оказаться сдвинутой еще дальше, то не получится ли, что правы конвенционалисты, утверждающие, что граница между здоровьем и болезнью — дело условное, результат взаимной договоренности? На этот вопрос следует ответить отрицательно, так как существо различия между ними не в том, какую точку отсчета мы выберем, а в том, что болезнь и здоровье — разнонаправленные процессы. Болезнь в любой точке своего развития — это процесс формирования сравнительно жестко детерминированных связей между проявлениями, именуемыми симптомами, с характерной стереотипной динамикой. Именно это обстоятельство указывает на неконвенциональную природу болезни, которая в действительности является «объективным законом» (Жирнов В.Д.,1978). По своему содержанию нозологическая единица соответствует сущности всякого научного закона, который, определяется как существенно общая и необходимо повторяющаяся связь между процессами и явлениями — связь, вызывающая строго определенное течение событий.

Учитывая сложную и двойственную природу предболезни, особое значение приобретают этико-деонтологические аспекты донозологической диагностики, где должны быть исключены всякая категоричность и патологизация здоровья. Диагноз следует формулировать щадящим образом, не акцентируя возможность неблагоприятного исхода, тем более, что он, как правило, представляется маловероятным. Как понятие вероятностное донозологический диагноз не может быть таким же однозначным, как диагноз нозологический. Он должен учитывать несколько возможностей дальнейшего развития, включая как «минимальный», так и «максимальный» диагнозы. Указание на регистр и спектр расстройств именно на такую неоднозначность и ориентирует.

Столь же важное значение имеют этико-деонтологические вопросы при выборе профилактических мероприятий в отношении лиц, страдающих предболезненными расстройствами. Их следует проводить только с согласия пациента, носить они могут либо более, либо менее активный характер в зависимости от особенностей предболезненных нарушений, тяжести прогноза и эффективности современных профилактических средств. Но в любом случае они оправданы лишь тогда, когда могут принести пользу пациенту.

Вопрос о сущности психических заболеваний и здоровья всегда привлекал внимание исследователей. Каждое поколение вносило свой вклад в его изучение, содействуя определенному прогрессу в этом отношении, но никто не мог дать исчерпывающего ответа на данный вопрос. Не могло на это претендовать и настоящее исследование. Весь смысл последнего сводится к тому, что в результате рассмотрения в исторической перспективе современного состояния учения о здоровье и болезни в психиатрии оно позволило выдвинуть положение о целесообразности выделения понятия «предболезнь» как категории, отвечающей потребностям профилактической психиатрии сегодня, и предложить систематику предболезненных расстройств для практического руководства. В этом свете следует считать весьма перспективными дальнейшие исследования проблемы предболезни.

¹ Ленин В.И. О государстве. Лекция.— Полн. собр. соч., Т. 39. С. 67.

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c. Справочник издан Группой компаний РЛС^®