К КЛИНИКЕ ПСИХОГЕНИЙ И ИХ ЛЕЧЕНИЮ / МОЛОХОВ А.Н.

МОЛОХОВ А.Н.

Труды психиатрической клиники им. С.С. Корсакова/ Под ред. М.О. Гуревича и А.О. Эдельштейна.- Вып. 8.- М., 1945.- С. 155–165.

Несмотря на то, что в настоящее время не отмечается массового появления реактивных состояний, все же среди психических расстройств, возникающих на фронте, они занимают значительное место.

К сожалению, у военных врачей иногда можно наблюдать некоторую неуверенность в подходе к таким случаям. Неправильная их клиническая интерпретация нередка; часто такие врачи пассивны в отношении необходимых медицинских мероприятий, в то время, как именно здесь терапия может оказаться особенно эффективной. При неправильном распознавании в этих случаях больные иногда (эвакуируются далеко в тыл.

Психогении военного времени, как и обычные, в основном выражаются в различных истерических состояниях, неврозе, испуге и астенической ипохондрии. То обстоятельство, что чаще всего мы встречаем различные истерические состояния, объясняется тем, что в угрожающей жизни военной ситуации более чем в какой-либо иной мобилизуются примитивные защитные механизмы и что эта обстановка легко может истеризировать слабые и неустойчивые элементы, которые по структуре своей психики не выдерживают напряженной ситуации. Это реактивное господство инстинкта, в известной мере, является спецификой патологических реакций в военное время, оно же объясняет некоторое однообразие современных психогений.

Значительно реже мы встречали психогенные депрессии и параноиды. Единичные случаи этих расстройств были кратковременны и оказывались лишь обострением всегда присущей некоторым субъектам реактивной лабильности. Исключением явились довольно стойкие психогенные параноиды у реактивно-лабильных олигофренов.

Существо психогений в нейродинамических и вегетативных расстройствах. Возникая и поддерживаясь в результате угнетающих и шокирующих эмоций, они иногда протекают как соматическое заболевание, дающее не всегда вполне благоприятный исход. В клинических проявлениях можно наблюдать доминирующий комплекс представлений, более или менее стойкие вегетативные pacстройства, высвобождение и перевозбуждение примитивных эмоциональных и моторных реакций. В этих проявлениях часто обнаруживаются Павловские условно-рефлекторные механизмы.

Поскольку для возникновения психогений обычно требуется почва, фон эндогенного (психопатии) или экзогенного (чаще истощение) характера, это заболевание нередко бывает полиэтиологично. Лечением его в силу этого может представить большие трудности, так как остающаяся церебральная слабость создает постоянную готовность и различным функциональным и нейродинамическим нарушениям таким образом к рецидивам психогении. Более всего это относится истерии, которая, раз возникнув, может затем стать хронической болезнью.

Фобические и вообще психастенические состояния во фронтовых условиях возникают относительно редко. Казалось бы, тревожная ситуация, тем более фронтовая, должна была вызывать эти состояния, однако невроз навязчивости во всех своих разновидностях встречается почти исключительно только среди гражданского населения, где в начале войны было не мало очень острых фобических состояний. Военная обстановка, видимо, отвлекает от обычных фобий и во многих случаях дисциплинирует невротиков. Характерно, что сама навязчивость, проявляясь в значительной мере атипично, не принимает каких-либо особых форм и не приобретает военного содержания. За все время мы встретили только одного хроника-фобика, у которого появился дополнительный страх  в виде боязни оружия, когда его призвали на нестроевую службу. Уже в течение многих лет из-за резко выраженной суицидофобии он боится всех видов транспорта. Необходимо заметить, что фронтовая психастения нередко просматривается благодаря своей атипичности.

При острой фронтовой психастенизации обычно создается упорная ипохондрия с резкой тревожностью, окрашенной то тоскливостью, то раздражительностью. Так один военюрист, в прошлом нерезко выраженный психастеник, после одного интенсивного налета неприятельской авиации, во время которого он не был контужен, как-то изменился в своем психическом облике, не мог оставаться на одном месте, высказывал много жалоб, среди которых преобладал страх за сердце. Несколько позже стали появляться кратковременные приступы бреда отношения с последующей коррекцией. У другого подобного субъекта после ряда служебных неприятностей появилась суетливостъ, беспомощность, самокопание, нестойкие бредовые интерпретации. Из-за настороженности, склонности к бреду отношения (который в сущности является кратковременным заострением фобии), своеобразной бестолковости оба случая могли импонировать как начинающаяся простая форма шизофрении.

Довольно характерной можно считать фобии заражения венерической болезнью, когда у выраженных ананкастов острое и вместе с тем длительное реактивное состояние возникало после случайного полового сношения. У этих субъектов и ранее реактивно возникали кратковременные ипохондрические проявления. Их болезненные ощущения в «пораженных» органах были настолько реальны, что можно было думать о «неврозе органа».

Следует отметить, что острое фобическое состояние, которое иногда неотделимо от невроза испуга, может наблюдаться после воздушной контузии, сопровождавшейся эмоционным шоком. Можно предполагать, что вестибулярные нарушения и связанные с ними переживания страха, хотя бы и не резкие, могут в некоторых случаях усиливать существующую готовность к возникновению фобий. Так один военнослужащий, принимавший участие в нескольких кампаниях, после того как он был контужен авиабомбой в пути, не мог без фобического страха передвигаться по дорогам, используя для этого только поле. По этой причине он был направлен в тыловой госпиталь. До этого он отказался следовать в госпиталь и после нерезкой контузии вскоре из лазарета вернулся в часть. В другом случае, где психастения была резко выражена, легкая контузия усилила ее до карикатурности.

Острые кратковременные неврозы испуга, которым в прошлую войну уделялось много внимания, являются столько же психическим, сколько и сомато-вегетативным расстройством. Мы их нередко видим, как добавок к другим болезненным состояниям. В чистом виде они изредка встречаются у необстрелянных бойцов в виде угнетения и тревоги, a также в виде нарушений вазомоториума, лабильности пульса, тремора, повышения рефлексов, нерезкого базедовизма. Основным психическим нарушением являются приступы страха, возникающие при определенных впечатлениях но механизму условного рефлекса. Характерным в этих состояниях надо также считать нарушения сна, когда у больного возникают как бы просоночные состояния, во время которых он вскакивает с постели, вскрикивая, командует, пытается бежать. Подобные же проявления отмечаются при остром неврозе испуга после различных катастроф. В резкой степени эту психогению мы видели только у одной 38-летней машинистки, всегда слабонервной. Обычно подобные состояния в утрированной форме являются острой фазой фронтовой истерии, причем на дальнейших этапах в поведении все более выступает чисто истерический синдром, переживание же испуга совершенно исчезает.

Так, у 37-летнего бойца с астеническим сложением после обстрела (возможно была легкая контузия) появились ежедневные припадки и приступы резкого страха. В медсанбате отмечено: «ночью был приступ, соскочил с кровати, бросился на окружающих». В клинике припадки продолжаются, ночью вскакивает с криком: «аэропланы, спасайтесь, спасайтесь» при этом иногда изображает стрельбу из пулемета, делая соответствующие движения руками. Пo его словам, некогда у него случались припадки, когда он рвал на себе одежду. Жалуется, что подкатывает к горлу, ходит сгорбившись, считает себя погибшим человеком.

Состояния, близкие к этим, могут возникать и без соответствующих фронтовых переживаний. Один молодой боец без каких-либо нервных нарушений в прошлом, но соматически несколько истощенный, при переброске с одного фронта на другой, сорвавшись с подножки, несколько минут висел вне вагона во время движения поезда. На другой день начались приступы истерического сумеречного состояния, когда он видел нападающих немцев, бежал, требовал стрелять.

Со времени прошлой войны военную истерию разделяют на фронтовую и лазаретную, исходя при этом не только из места возникновения, но и из клинических проявлений. Для фронтовой истерии характерны острые состояния, к массивной симптоматикой. Лазаретная истерия более поверхностна и имеет более выраженную тенденцию в признанию больным. Только у перенесших ранение и направляемых на фронт после «излечения могут наблюдаться несколько более острые картины. Некоторые дебилы после конфликтов в части могут дать стойкую истеризацию уже в условиях тыла.

Течение фронтовой истерии имеет острую и подострую стадии. Если не наступает выздоровление, то обычно возникает фиксация истерического синдрома. Острая стадия протекает бурно с резкими вегетативными нарушениями. Лазаретная же истерия по своему протеканию близка к обострениям истерического характера, причем обострения эти нередко связываются с какими-либо соматическими расстройствами или медицинскими мероприятиями, оставляющими неприятные ощущения.

Это разделение в известной мере соответствует нашему представлению о двух истериях: истерии-болезни, остром реактивном состоянии, и истерии-психопатии, различающихся между собой массивностью функциональных нарушений. Важно отметить, что первая обычно не обнаруживает того, что называется истерическим поведением и истерическим характером и соответствует так называемой мужской истерии.

Переходя к отдельным наиболее часто встречаемым синдромам, прежде всего надо заметить, что в настоящее время почти не встречается командной истерии, тех припадков с командованием, которые, как известно, были бичом в конце прошлой войны. Отсутствие этих припадков отмечалось во время финляндской кампании. Припадки являются самым частым проявлением истерии. При переводе в специальный госпиталь они, однако, часто исчезают. Они более характерны для примитивных субъектов, у которых они могут длиться до получаса и даже более. Возникают они без видимого повода в силу накапливания предыдущих неприятных раздражений.

В преобладающем числе случаев военной истерии, особенно лазаретной, мы видим только истерическую ипохондрию. Как типичный, можно было бы привести случай тяжелой и длительной ипохондрии у бойца, которому была проведена операция аппендектомии. Обычные послеоперационные явления в виде нерезких болей, вздутия живота субъективно стали тяжелой болезнью, приведшей к отказам от еды, строгому постельному пребыванию и пр. Больной более полугода переводился из госпиталя в госпиталь, с койки встает только после категорического требования, с большой обидой, стоит согнувшись, держась руками за живот и т.п.

Подобные случаи иногда можно смешать с декомпенсированными органиками или астениками, у которых имеется преувеличенное сознание своей слабости. Эти астенические психогенные состояния с их обидой, отказами, капризностью, сетованиями на свою слабость и агравацией могут ошибочно приниматься за истерию. В отдельных случаях дифференцировка между ними однако бывает невозможна.

Т.; 35 лет, до войны слесарь. Несколько инфантилен, учился плохо, не было достаточной подвижности, работать всегда было трудно. Раннее поседение. Мобилизован в октябре 1941 года, в части работал слесарем, очень утомлялся. В августе 1942 года через Э.Г. поступил в клинику, подавлен, малоподвижен, отвечает: «не знаю», «не помню», «служить не могу», «все ослабело», «нет аппетита», «жить не хочется». Затем несколько живее, желает вызвать сочувствие, охотно демонстрирует свою слабость и беспомощность, просит скорее отпустить домой.

Как в прошлую, так и в эту войну частым истерическим синдромом является глухонемота, заболевание, которое надо считать специфически военным. Реже наблюдается изолированный мутизм или афония. Поскольку основная масса случаев глухонемоты возникает в связи с коммоцией, их патогенетическая трактовка часто бывает затруднительна. Можно, видимо, различать четыре разновидности глухонемоты: 1) коммоционную, 2) истеро-травматическую, 3) истерическую и 4) притворную.

Первая является результатом оглушенности, обычно проходит вместе со всеми проявлениями этого состояния, она редко длится более 10 дней. При этом больной скоро делает попытки устного общения и старается услышать. В более тяжелых степенях оглушенности эта глухонемота изредка сопровождается кратковременной слепотой.

При второй разновидности происходит истерическая фиксация слуховых и речемоторных нарушений, вызываемых коммоцией. Первое время она может сопровождаться легкими проявлениями мозгового травматизма, однако в отличие от предыдущей разновидности она, как правило, в исходе не оставляет коммоционных резидуальных нарушений. Бросаются в глаза примитивность и черты детскости у этих больных. Здесь применимо правило об обратной зависимости между выраженностью органики и истерии. Характерно, что больной не только не делает попыток услышать и произнести какой-либо звук, но и обнаруживает иногда черты псевдодеменции, изредка случаются истерические припадки. Если не проводится соответствующее лечение, глухонемота эта может длиться месяцами. Иногда больной после лечения и упражнений начинает говорить, но вскоре может опять замолчать, демонстрируя капризность протекания болезни, явную ее зависимость от состояния эмоциональности и внешних моментов. Отвлечение внимания обычно улучшает способность слышать и говорить. Больные при этом обнаруживают полную ориентировку и хорошее мышление, они живо общаются в письменной форме, принимают участие в играх, что указывает на достаточную сохранность корковых функций. Возможность быстрого устранения глухонемоты путем эмоциональной встряски или введением тонизирующих веществ указывает на реактивную природу расстройства. На это указывают особенно те случаи, где одно категорическое требование авторитетного врача выводит больного из глухонемоты. Таким путем, как известно, исцеляются многие фиксированные истерические нарушения в обычной практике мирного времени, те нарушения, в основе которых находится отсутствие желания и побуждений, инстинктивная задержка моторного акта.

На реактивную природу подобного затяжного сурдомутизма указывает и то отмеченное в прошлую войну обстоятельство, что он не наблюдался у пленных даже после интенсивного артобстрела. Не наблюдается он и после различных коммоциональных поражений мирного времени.

Надо заметить, что истерическую длительную глухонемоту можно встретить и среди тюремного реактивного материала. Мы могли бы привести прослеженные в институте судебной психиатрии случаи, где глухонемота возникла после ареста и допроса и длилась в течение нескольких месяцев. Однако здесь этот синдром сопровождается отгороженностью и структура его несколько иная.

Третья разновидность глухонемоты чаще возникает в госпиталях, иногда при этом контагиозно в виде истерической эпидемии. Она обычно обычно легко уступает психотерапии, чем, в основном, отличается от притворства, которое излечивается наполовину. Иногда эти случаи, в общем не частые, сопровождаются психогенной депрессией, которая является основным реактивным синдромом. Подобная возможность вообще не редка, на что указывает то обстоятельство, что мы путем различных терапевтических воздействий во всех случаях снимали глухонемоту, однако многие и после этого еще оставались больными.

Среди затяжных психогений нередко встречается пуэрилизм, причем иногда в силу его нетипичности этот синдром распознается неправильно, то как шизофрения, то как сумеречное состояние у травматика. Во всех случаях пуэрилизм был длительно выражен, хотя скорее напоминал дурашливость, синдром валяния дурака. Везде можно было видеть задержку психического развития, в одном случае был выраженный инфантилизм. Заболевание развивалось после истощающих соматических заболеваний (ранения, кишечное заболевание). Примитивность и наступившая в период истощения беспомощность определили выбор именно этого истерического синдрома. Иногда пуэрилизму предшествует более или менее длительный истерический ступор, который по сущности своей является более острой реакцией.

Псевдодеменция в легкой степени нередко добавляется к различным истерическим синдромам, но иногда ее можно видеть и в чистом виде, причем в отличие от судебных случаев она характеризуется меньшей выраженностью. Типичного ганзеризма, как и пуэрилизма, мы не наблюдали. Она часто выражалась в беспомощности, упрощенной речи, детских интонациях, или в бессмысленном бормотании, повторении одних и тех же слов при застывшем лице. Наши случаи относились к молодым бойцам, которые после лечения ранений или соматической болезни должны были из госпиталя отправляться в часть. В одном случае с легкой резидуальной органикой (ушиб головы шесть лет назад) исчезла возникшая на фронте истерическая афония, но выступившая на смену ей легкая псевдодеменция почти не уступила лечению, и боец комиссией был направлен в этом состоянии в тыловую нестроевую часть. Изредка легкий пуэрилизм, сочетаясь с органической адинамией и беспомощностью, наблюдается в подостром состоянии воздушной контузии мозга. Здесь его легко смешать с морией как с лобным нарушением.

Реже наблюдается истерический ступор, который является одним из наиболее интенсивных истерических расстройств. Он возникает, видимо, исключительно во фронтовой обстановке после эмоционного шока, хотя и не непосредственно вслед за ним и постепенно нарастая. Можно говорить о двух разновидностях этого ступора: об истинном акинетическом ступоре с оцепенелостью, явным изменением облика и вегетативной деятельности и ступоре — задержке движений, в котором много игры, и имитации и который может сопровождаться истерческими припадками или подобными кратковременными реакциями. В наших случаях истинный ступор возникал на основе явной церебральной недостаточности (резидуальная органика с задержкой развития, поражение молнией перед заболеванием). Первое время его иногда бывает трудно отличить от «аффективного ступора» или кататонии, но затем своеобразная контактность, просвечивание истерических эмоций, монопарезы и контрактуры выделяют его природу. Надо заметить, что только при этом синдроме мы наблюдали очевидное изменение сознания.

Реже чем ступор встречается истерическая хорея, которая в отличие от единичных ограниченных тиков протекает также длительно. Моносимптоматические поражения в виде параличей, астазииабазии, амавроза также сравнительно редки, однако и среди них встречаются случаи с длительным течением, особенно с параплегиями или контрактурами. Как показал опыт прошлой войны среди них бывают случаи, когда больной начинает ходить вскоре после окончания войны.

В одном случае у молодого субъекта все ограничивалось рвотой, в другом — «судорогой пищевода» (при еде запивал водой), возникшей после операции на гландах. Самостоятельные «органоневрозы» редки, что отмечалось и в прошлую войну, но они довольно часты как проявление общего вегетативного невроза. Они также не редки в посткоммоционных состояниях при ослаблении вегетативной регуляции.

Известно, что травматизм мозга является наиболее истерофильным заболеванием, почему часто наблюдается переплетение острого травматизма и острой истерии.

Коммоция порождает или чаще повышает истерическую эмотивность, главным образом, путем ослабления тормозящей функции коры, в частности, ее лобной доли. Менее определенны наши суждения о возможности возбуждения примитивных психических автоматизмов непосредственным воздействием коммоции на ствол мозга, как это мы наблюдаем в отношении вегетативных функций.

Травматическая истерия во многих своих проявлениях носит признаки органического поражения мозга, почему некоторыми авторами она называется «травматическим истеризмом» или «органическим истероидом». Однако в основе ее находится обычное истерическое реагирование, неотличимое от того, которое наблюдается у психопатов. Оно, правда, не всегда может быть выделено, поскольку оно переплетается с эмоциональной возбудимостью, исходящей из раздражительной слабости и органической дисфории.

Считается иногда, что в этих случаях лучше говорить о «посттравматической истерии», исходя из того, что здесь происходит реагирование личности на свою астенизацию, на сознаваемое затруднение в приспособлении. Однако термин «травматическая истерия» нельзя считать более порочным, чем термин «травматическая эпилепсия», исходя из того, что истерия здесь является не столько «реакцией личности», сколько реакцией мозга с нарушенной шоком или коммоцией динамикой. Истерическое развитие травматика с рентными домогательствами является вторичным и необязательным. Важным обстоятельством является то, что мы у травматиков иногда не можем отделить истерического от эпилептиформного, что особенно заметно на наблюдающихся иногда смешанных припадках. Истерия вообще в отношении расстройств церебральной динамики имеет некоторую аналогию с эпилепсией. Эта аналогия продолжается и в клинических проявлениях. Для ее патогенеза, однако, характерно то, что ее проявления могут тормозиться высшими функциями, что при известных условиях они «подчиняются воле». Она является наиболее динамичным из всех психогенных расстройств.

Практически наиболее важно изучение затянувшихся военных психогений, которые, оседая в госпиталях, могут там накапливаться.

Происхождение истерической фиксации отказа правильно пользоваться органом остается неясным. Существующие по этому поводу представления достаточно не определенны, поскольку неизвестные функциональные нарушения приходится определять истерической инстинктивной мотивацией, питиатизмом, истерическим привыканием. Несомненно, что действующей пружиной является инстинктивный страх, бессознательное ослабление или усиление некоторых функций. Вторым фактором является аутосуггестия с двумя основными тенденциями: подражание и использование какой-либо действительно существующей слабости.

Церебральная корреляция этой болезненной установки подлежит выяснению, она заключается в ближе нам неизвестных функциональных нарушениях. В ряде случаев одним из моментов, создающих фиксацию, является истощение нервной системы, в частности тех ее отделов, которые обусловливают психический тонус. При истерической фиксации мы обычно видим монотонное поведение, вялость, повышенную утомляемость, причем в выраженной степени она обычно наблюдается тогда, когда психогения в начале протекала остро с бурным истерическим реагированием. Период болезненного возбуждения может привести в частности к снижению вегетативного тонуса и тому частичному «параличу эмоций», который наблюдается после очень резких эмоционных возбуждений.

Терапия реактивных состояний военного времени в общем достаточно разработана и продуктивна, особенно если она проводится систематически. Почти всегда приходится применять комплексное воздействие, поскольку физиогенное здесь всегда сочетается с психогенным. Успокоительные, укрепляющие и тонизирующие мероприятия, гидроэлектротерапия, рациональная терапия и суггестия бывают необходимы почти в каждом случае.

Дифференцировка в лечении должна проводиться как в отношении учета различных патогенетических факторов, так и в отношении стадии заболевания. Если в острой фазе более показаны покой, изоляция и укрепляющие средства, то в последующих фазах — тонизирующие, в виде стрихнина, спермоля, пантокрина, гидротерапия, общая электризация, различные упражнения и трудотерапия. Такие стимуляторы, как эфедрин и фенамин в ряде случаев ускорили выздоровление. Прозерин также оказался хорошим тонизирующим. В осложненных случаях борьба с астенией и гипотонией бывает иногда упорной.

Действенность рациональной психотерапии, встречающей, правда, иногда большие трудности, обусловливается тем, что при ней активизируются те высшие корковые психические образования, которые как бы отстраняются при возникновении реакции.

Отношение к невротику должно быть как к больному, но больному излечимому, такому, который может преодолеть свою болезнь. Этот момент является основным в суггестивных воздействиях врача. Психотерапевтическая задача врача заключается в том, чтобы помочь больному мобилизовать психические функции.

При лечении затянувшегося случая не без успеха применяются средства, вызывающие более или менее резкое эмоциональное возбуждение. Сюда относятся прежде всего эфирный наркоз, затем внутривенное введение спирта, болевые раздражения фарадической кисточкой и пр. Эти средства более действительны при всяких гипокинетических состояниях, при гиперкинетических иногда бывает показан амиталовый наркоз.

Судорожная терапия, несмотря на отмеченные в литературе эффективные результаты, допустима только в упорных случаях и при этом в предприпадочных дозировках, способных создать только эмоциональное возбуждение. В таком виде мы с успехом применяли кардиозол в некоторых случаях истерической глухонемоты. Целесообразнее может быть пользоваться средствами, не дающими резких судорог, например углекислым или хлористым аммонием.

В большинстве случаев затяжные психогении устраняются более простыми средствами. Имеющий хороший контакт с больными и убежденный в своем диагнозе врач, после успокоительных мероприятий путем внушения и упражнений обычно довольно скоро восстанавливает нарушенную функцию. При этом неоднократно приходилось убеждаться, что не столь важно, каким способом воздействовать на больного, сколь важно проявление последовательности и настойчивости со стороны врача. Колеблющийся, неуверенный в своем диагнозе врач, естественно, плохой психотерапевт. Также не имеет терапевтического успеха врач, рассматривающий психогенную симптоматику как только органическое проявление. В случаях затянувшейся глухонемоты в этом приходилось неоднократно убеждаться.

Врач должен воздействовать не только на больного, но и на коллектив больных, так как воздействие через коллектив иногда бывает более эффективным. Окружающие на патологическое реагирование должны смотреть глазами врача. При этом должна поддерживаться атмосфера доверия и благожелательства. Это особенно важно в отношении воздействия на антисоциальные элементы, нередко докатывающиеся до психиатрических стационаров. В случаях с антисоциальным поведением, однако, не наблюдается выраженных психогенных нарушений, почему целесообразно их в стационаре не задерживать, тем более что обычные терапевтические мероприятия у них менее успешны. В ряде случаев приходится считаться с тем, что пребывание в госпитале затягивает реактивное состояние, почему иногда показан ранний отпуск на месяц.

Недостаточно успешная терапия отмечается, как правило, только при лечении реакций, возникающих у соматически слабых и церебральных органиков или у выраженных психопатов. Поэтому энергичное соматическое лечение является столь же важным, как и психотерапия.

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c. Справочник издан Группой компаний РЛС^®