ПРОБЛЕМЫ КЛИНИКИ МЯГКИХ ФОРМ И ПОГРАНИЧНЫХ СОСТОЯНИЙ / ГЕЙЕР Т.А.

ГЕЙЕР Т.А.

Проблемы пограничной психиатрии (Клиника и трудоспособность)/ Под ред. проф. Т.А. Гейер.- М.- Л.: Гос. изд-во биол. и мед. лит., 1935.- С. 5–14.

С тех пор, как советские психиатры вышли из стен больших больниц в жизнь и начали работать в массах диспансерными и психогигиеническими методами, они встретились лицом к лицу с целым рядом таких форм нервно-психических заболеваний, которые они раньше мало знали и изучали, а иногда и вовсе не были с ними знакомы. Этот новый путь работы очень обогатил наши психиатрические знания и поставил перед нами целый ряд новых вопросов и задач. Главной из них была задача, как подойти к всестороннему клиническому изучению этих пограничных и мягких форм нервно-психических заболеваний.

Разрешение задачи было отчасти облегчено открытием санаторных отделений при психиатрических больницах и при научных институтах. В этих отделениях дана была возможность ближе ознакомиться и изучать эти формы.

Опыт двухлетней работы такого санаторного отделения при Научно-исследовательском институте имени проф. П.Б. Ганнушкина и развернутого на той же базе психиатрического отделения Института экспертизы трудоспособности ВЦСПС позволяет до некоторой степени, если уже не подытожить результаты этой работы, то, по крайней мере, хотя бы наметить те наиболее важные проблемы в этой области, которые перед нами открываются.

В короткой статье очень трудно все систематизировать и приходится заранее предупредить, что эта работа будет несколько схематична и может быть недостаточно последовательна.

Суммарное рассмотрение материала, прошедшего за эти два года через отделение, указывает на крайнее его разнообразие, но все же позволяет выделить в нем отдельные, наиболее часто встречающиеся группы заболеваний. По численности в нем, конечно, преобладают различные формы шизофрении, ввиду чего этому актуальному в данное время вопросу ниже будет посвящен отдельный абзац.

Сейчас же нам хотелось бы остановиться на целом ряде других вопросов, выдвинутых жизнью и работой в санаторном отделении.

Первое, на что нам хотелось бы указать, — это на сложное проявление, оформление и построение этих мягких и пограничных форм нервнопсихических заболеваний, где органическое, биологическое, психогеннореактивное, эндогенно-характерологическое и социальные установки личности так взаимно между собой переплетаются, что трудно отдифференцировать ведущую тенденцию заболевания, т.е. окончательно остановиться на патогенезе данного страдания. А потому изучение этих состояний требует сугубо комплексного метода, при котором освещались бы все особенности личности и ее заболевания со стороны как органически-биологической, так и социально-психологической; поэтому эти случаи должны быть обследованы не только психиатром (психиатрический анализ и синтез должны быть окончательным завершением), но и невропатологом, интернистом, эндокринологом, психологом; должны быть также тщательно собраны все объективные сведения о больном, включая сюда обязательное ознакомление с его работой на производстве и с его социальными установками. Говорим мы все это на основании опыта работы в санаторном отделении, где нам приходится встречаться с целым рядом легких органических поражений ЦНС, с мягко текущими прогредиентными процесса ми, где эти патогенетически ведущие тенденции в заболевании замаскировываются часто наличием психогенно-реактивных, ситуационных и эндогенно-характерологических наслоений. Недаром в нашей работе в отделении мы встретились вплотную с вопросом взаимоотношения психогенного и органического; проблема эта, конечно, не разрешена нами, она только поставлена, но требует к себе сугубого внимания и изучения.

Если мы далее перейдем к области органических поражений ЦНС, то материал, прошедший перед нами, ставит и в этой области целый ряд вопросов, требующих детального изучения.

Мы пройдем мимо многих вопросов, уже поставленных и хорошо всем известных, как вопросы об органических неврастениях, самых начальных формах органических заболеваний, о структуре этих форм, об изначальных формах прогрессивного паралича и трудности дифференциальной диагностики этих форм от церебрального сифилиса; все это уже поставлено и требует тщательного изучения.

Нам хотелось бы только в этом отделе нашей статьи остановиться на некоторых отдельных вопросах, требующих, по нашему мнению, специального изучения. Это, суммарно говоря, не резко выраженные органические процессы с шизофреническим статусом.

Эта глава распадается на ряд отдельных вопросов. С одной стороны — роль инфекций в патогенезе нервно-психических заболеваний, с другой — известные уже нам, ясно очерченные, органические поражения ЦНС, как артериосклероз, сифилис и т.д. Так на нашем материале мы пришли к тому заключению, что влияние малярии на ЦНС должно быть пересмотрено с точки зрения не только острых психотических вспышек, но и влияния хронического отравления этим ядом ЦНС, — таким образом, малярия, как бы переносится в разряд хронически, медленно текущих, но все время воздействующих на организм инфекций. И здесь обнаружилось, что хронические заболевания на почве малярии очень трудно отдифференцировать с одной стороны от артериосклеротических заболеваний, с другой стороны от шизофрении, т.к. нам пришлось наблюдать случаи хронической малярии с симптомами энцефалита и с шизофренным симптомокомплексом, случаи, поступавшие в наше отделение с диагнозом шизофрении.

Затем в нашей практике мы имеем большое число случаев, где консультантом-невропатологом ставился диагноз менингоэнцефалита или просто энцефалита, развившегося, по-видимому, на почве ранее перенесенных инфекций, где психический статус очень походил на шизофренический, изредка на шизоэпилептический. Изучение этих случаев нам кажется интересным как с практически-профилактической, так и с клинической сторон. Случаи эти — наиболее упорные в смысле лечения — дают довольно плохой прогноз. Крайне необходимо чисто неврологическое изучение этих случаев и более детальная систематизация и классификация этой суммарной группы энцефалитов. Необходима также разработка вопроса их лечения. С клинической же стороны случаи эти интересны в смысле взаимоотношения их с шизофренией. Присущ ли шизофрении, как органической (диспластической) энцефалопатии, целый ряд мелких органических симптомов, которые вводят в заблуждение невропатолога, легкие ли случаи энцефалита подталкивают, провоцируют шизофренический процесс, возможно на почве нарушения барьера, — все это вопросы, которые побуждают к внимательному изучению этих случаев. Вот почему, в связи с этими, а также с ниже описанными случаями встает во всей своей широте вопрос о возможности или невозможности провокации органическим процессом — эндогенного заболевания.

Вопрос, также поставленный в сборнике нашего отделения и требующий детального и вдумчивого разрешения, касается клинической картины этих случаев, представляющих из себя цепь, где на одном конце — несомненное органическое поражение ЦНС (судя по расстройству интеллектуальной сферы), а на другом — картины, с трудом отдифференцируемые от шизофренического процесса. К этому надо добавить, что были единичные случаи энцефалита с циклическим течением, как бы приближающиеся к случаям Пильча (Pilcz). Кроме того, знакомство с этими случаями тесно связано с изучением клиники после инфекционных состояний психической слабости, которая тоже должна быть пересмотрена с точки зрения провокации шизофрении инфекциями и легкими инфекционными поражениями ЦНС.

Почти точно такие же взаимоотношения нам пришлось наблюдать между сифилисом ЦНС и шизофренией, когда мы долго колебались на каком диагнозе нам должно остановиться в данном конкретном случае. Проблема Бострема о провокации сифилисом ЦНС эндогенных процессов должна быть заново пересмотрена на хорошо прослеженном клинически материале. Что здесь играет роль: локализация ли процесса, конституциональные ли особенности личности и ситуационные моменты, или провокация шизофренического процесса — все это вопросы, подлежащие пересмотру.

Взаимоотношения же между шизофренией и артериосклерозом, на которые мы снова натолкнулись, изучая различные формы течения шизофренического процесса, нам кажутся более сложными и требующими специального изучения. С одной стороны, здесь те же взаимоотношения, что и при любой органике, о чем мы говорили выше, с другой, — во время течения шизофренического процесса мы нередко отмечали осложнения присоединившимся артериосклерозом головного мозга.

Отсюда возникают вопросы об эндогенной предуготовленности к артериосклерозу и о разной сущности самого артериосклеротического процесса. Одно дело возникновение артериосклероза на почве эндогенных, реактивных, аффективных расстройств и связанных с ними изменений в обмене веществ организма, другое дело дисплазия, абиотрофия в широком смысле мезодермальной ткани.

Наконец, старый вопрос о мягких, абортивных формах эпидемического энцефалита, протекающих с шизофреноподобным и шизофреническим статусом, никогда не перестает интересовать нас и не теряет своего актуального значения как в практически-диагностическом, так и теоретическом отношениях.

Область климактерических и инволюционных психозов ставит перед нами сызнова ряд вопросов, поставленных уже ранее, но не разрешенных еще окончательно, а потому требующих дальнейшего исследования. Таков, например, вопрос П.Б. Ганнушкина — какие личности заболевают климактерическими психозами, в особенности инволюционной историей; вопрос о связи инволюции и шизофренического процесса, (не является ли целый ряд инволюционных психозов новыми вспышками старых шизофрений), а отсюда и ревизия всего учения о пресенильных психозах; вопрос о раннем климаксе и его причинах, нашедший отчасти отклик в нашем сборнике.

Вопросы, относящиеся к эпилепсии, кстати сказать не менее интересные, чем вопросы шизофрении, по условиям санаторного отделения нам в общем мало доступны; нами наблюдались однако нередко случаи, где как-то своеобразно в статусе больного переплетались черты эпилептического и шизофренического. Несомненно, что большинство этих случаев, с шизоэпилептическим статусом, мы, совместно с Бумке, должны отнести к органическим поражениям ЦНС, но наблюдались однако и такие случаи, где этой органики не удавалось вскрыть при самом тщательном обследовании. На трудность установления в некоторых случаях диагноза между эпилепсией и шизофренией не в отдельных эпизодических психотических вспышках, а в продольном разрезе течения заболевания, указывал на своих лекциях П.Б. Ганнушкин. И нам пришлось видеть такие случаи, где, по-видимому, ведущим процессом в заболевании был эпилептический, при наличии в статусе больного шизофренических симптомов и наоборот. Необходимо более детальное изучение этих случаев с новых точек зрения. Наперед можно сказать, что разрешение вопроса нужно искать в следующих плоскостях. Или шизофренический процесс (как на это указывал П.Б. Ганнушкин), как всякий органический процесс, может вызвать эпилептические припадки, или объяснение этих случаев надо искать в конституциональных особенностях личности, т.е. эпилепсия и шизофрения возникают на гетерогенной почве (шизофрения на эпилептоидной, эпилепсия на шизоидной), или же, наконец, объяснение этих случаев нужно видеть в биологической родственности этих эндогенно-ослабоумливающих процессов, для чего необходимо тщательное генетическое обследование семей этих больных, т.к. предварительное наблюдение их указывает на наличие в этих семьях как эпилептиков, так и шизофреников. К этому можно добавить, что наблюдались единичные случаи, где после легкого энцефалитического поражения ЦНС, оставившего легкие органические симптомы, болезнь дебютировала двумя-тремя эпилептическими припадками, а дальнейшее течение болезни было чисто шизофреническое.

Мы не будем долго останавливаться на том, что реактивные состояния, включая сюда и так называемые психоневрозы, должны быть в поле зрения нашего внимания и изучения, с акцентом однако на той роли в патогенезе их, какую играет личность самого больного, а главное — изменение в социальных установках его «я» по отношению к коллективу, к профессии, вызванные той или иной травмой или ситуацией.

Отметим также, что заболевания чисто циклотимического круга сравнительно редко наблюдались среди нашего материала; циклотимическое чаще встречалось, особенно у женщин, в комбинации с другими конституциональными чертами, создавая наклонность к реактивным состояниям и звучало в оформлении органических психозов.

Но наше внимание было привлечено к тем случаям, где наблюдались периодические вспышки заболевания, по-видимому, не циклотимического круга, но с несомненно хорошим прогнозом. Случаи эти были не часты, но среди них всеже возможно предположительно отметить две разновидности: одни с преобладанием остро-шизоидного статуса, другие с преобладанием остро-астенического. В рамки чисто экзогенных реакций они не укладывались и, хотя возникали как бы по поводу переутомления и неприятностей, но периодичность их, повторяемость скорее указывала на эндогению. Лечение и изучение таких случаев является, думается нам, насущной задачей санаторных отделений.

Большую часть нашего материала составляли различные по течению и проявлениям процесса шизофрении. К намечающимся выводам и вопросам в этой области мы и переходим.

Первое, что бросается в глаза при обзоре всего этого обширного материала — это единообразие с одной стороны и многообразие с другой. В чем выражается это единообразие? В наличии всегда специфически-шизофренического, что объединяло весь этот многообразный материал, и без чего нельзя было с уверенностью ставить диагноз шизофрении. Это специфически-шизофреническое, довольно суммарно характеризуемое, обнаруживалось всегда или в аффективно-волевом запустении или в расщеплении мышления и личности больного. На более детальном описании этих состояний, предполагая их общеизвестность, мы не останавливаемся. Это единообразие позволяет нам думать, что шизофрения едина, и что в основе ее лежит единый эндогенный, прогредиентный процесс, выявляющийся «специфически-шизофреническим», без чего диагноз шизофрении не показан и не возможен. Патогенеза этого процесса мы пока не знаем, но думается, что биологическая неполноценность, дисплазия, наклонность к абиотрофическому процессу в ЦНС при нем эндогенно заложена. Начало этого процесса может быть обусловлено двумя причинами или чисто абиотрофически-энцефалогенно (абиотрофические формы шизофрении проф. П.Б.Ганнушкина) или подтолкнуто соматогенно теми или иными самоотравлениями организма, инфекциями и т.д. (токсические формы других авторов). В этом отношении переутомление — тоже возможно самоотравление организма. Шизофреник в общем диспластичен. Эта дисплазия может быть различной как по своей выраженности, так и по локализации ее; может быть диспластична не только кора и ее системы, но и нижележащие слои ЦНС. Диспластична может быть эндокринная система, сосуды и т.д. Отсюда всегда возможны те или иные интоксикации организма и участие в процессе различных частей ЦНС и всего организма, но специфически-шизофренического без участия коры головного мозга и ее систем мы не допускаем. Таким образом, все рассуждения об энцефалогенном, соматогенном, интоксикационном возможно не являются существенными, т.к. все это части одного целого, общей дисплазии, неполноценности всего организма. Здесь только разные ингредиенты слагаемого при непременном участии коры головного мозга. Таким образом, возможно построить целый ряд типов шизофреников: то это резко выраженная наклонность к абиотрофии ЦНС, то она менее выражена, а более выражена неполноценность других систем, напр., эндокринной, то это неполноценность все же ЦНС при сравнительной полноценности остального организма, возможно его мезодермальной ткани, что можно предположить у шизофреников-пикников с циклотимической конституцией и т.д. Мы отлично понимаем, конечно, что все это чисто гипотетические допущения, но всем этим мы хотим указать только на то, что сущность процесса нами мыслится в эндогенной неполноценности, наклонности к абиотрофии коры головного мозга, возможно обнаруживающейся в некоторых случаях и на почве самоотравления организма. Но возможно также, что эта эндогенная неполноценность ЦНС и возникающие по временам самоотравления в организме являются только частью общей дисплазии всего организма.

Итак, шизофрения для нас пока едина, как эндогенный, прогредиентный процесс с специфически-шизофреническим выявлением в своих основных симптомах.

В чем же заключается многообразие шизофрении? В степени выраженности шизофренического процесса и в его оформлениях. Чем менее деструктивен, менее выражен сам шизофренический процесс, тем более он склонен затушевываться целым рядом реактивных, ситуационных, конституционально-характерологических и соматических наслоений. Отсюда вытекают два положения: первое, что мы должны изучать течение процесса и степень его выраженности, а второе — постараться вскрыть причины, механизмы разнообразия проявления процесса.

Изучение трудоспособности у шизофреников привело к тому убеждению, что степень выраженности процесса и характер его течения могут быть крайне разнообразными и стоят в связи с той или иной степенью утраты трудоспособности. Другие авторы (Сухарева) шли обратным путем, т.е. степень утраты трудоспособности им указывала на степень тяжести процесса.

Эти наблюдения показали нам все разнообразие степени и течения процесса и с другой стороны указали также на всю проблематичность наших в этом отношении прогнозов и определений. Иногда мягко начавшийся процесс вдруг приобретает тенденцию к прогредиентности и обратно, при чем мы часто не можем наперед с уверенностью предсказать течение процесса и определяем его уже post factum. Из этого логически вытекает наше отношение к так называемым мягким, вялым и т.п. формам течения. Мы не отрицаем возможности особого течения шизофрении, но говорим, что здесь много еще относительного и требующего дальнейшего пристального изучения. Единственно, мы можем лишь утверждать, что есть процессы действительно мягкотекущие и что они имеют особую наклонность выявляться по линии всевозможных, вышеупомянутых наслоений, и течение их своеобразно в том отношении, что экзацербации процесса при них чаще всего возникают или психогенно, или экзогенно; и второе, что с диагнозом мягких форм шизофрении надо быть очень осторожными и ставить его можно только тогда, когда налицо имеется специфически шизофреническая деструкция.

Под мягкими формами шизофрении нам хотелось бы пока понимать нерезкие, абортивные шизофренические изменения и сдвиги в аффективно-волевой сфере и в расстройствах мышления и личности, как таковой. Центр тяжести изучения этих форм лежит в определении этих изначальных расстройств, сказывающихся, быть может, в уплощении, в нивелировке аффективно-волевой сферы, в изменении прежних симпатий и интересов, в уплощении, легковесности мышления, в начальных стадиях расщепленности его, в распылении на мелочах и невозможности схватить сразу нужное, главное, а также в начальных самоощущениях изменения своего «я» и в умении понять и схватить те механизмы, какие играют роль в оформлении этих расстройств в фасаде невротических реакций, например, как вывести наклонность к навязчивости из изменений мышления, наклонность к настороженной подозрительности, к нерешительности, к различным страхам из аффективно-волевых изменений «я» больного. Разнообразие тяжести процесса и его течения требуют от нас установления причин этого явления. Думается, что разгадка его лежит скорее всего в биологических основах организма, определяющих также и стеничность его борьбы с процессом.

Но на основании вышеизложенного мы не можем согласиться с тем мнением авторов (Розенштейн), что в основе мягкотекущих шизофрений лежит, может быть, особый процесс и что в одних, может быть, играет роль интоксикация, а в других нет. Интоксикация, по нашему мнению, возможна, как ингредиент, при разных формах шизофрении.

Разнообразие форм выявления шизофрении также ставит перед нами немало вопросов, и только пристально изучая всю личность в целом, ее биологические, конституционные особенности, ее социальные установки и устремления мы можем подойти к разрешению этого вопроса. Но самое главное тут — это умение дифференцировать шизофрению от целого ряда других чисто функциональных психозов, мягких форм органических процессов. Мы знаем, как часто шизофрения предстает перед нами под разнообразными фасадами психоневрозов, реактивных психозов и т.п. Мы должны выработать принципы дифференциального диагноза шизофрении от истерических, астенических и других реакций, от «невроза навязчивых состояний». Иногда как бы психогенное возникновение шизофрении, наличие реактивных наслоений в ее оформлении ставит перед нами задачу изучения шизоидных, шизофренических реакций и реакций у самих шизофреников. Несомненное начало шизофренического процесса выявлением различных соматических расстройств, так называемая ипохондрическая форма шизофрении, случаи, описанные докторами Боголеповым и Ниткиной, доктором Консторумом с его бригадой, заставляют нас внимательно изучать эти случаи, подходя к ним уже с другой точки зрения, чем раньше.

В этом дифференциальном диагнозе нам может помочь только тщательное изучение специфически-шизофренического, его уточнение как с патопсихологической, так и с патофизиологической стороны и умение нащупывать это специфически-шизофреническое иногда за хитросплетенным фасадом заболевания.

Еще на один вопрос мы хотели бы обратить внимание — это на лечение шизофрении. Сложность построения психоза допускала, казалось бы, применение психотерапевтического воздействия; хотелось бы выяснить, насколько оно актуально и каковы границы его применения и воздействия; вопрос этот освещен в специальной статье нашего сборника.

Что касается других лечебных мероприятий, то делались и делаются попытки лечения шизофрении гравиданом; относительно этого способа лечения мы пришли пока к тому заключению, что гравидан несколько активирует больного, улучшая его общее самочувствие, и тем способствует более активной борьбе организма и всей личности с болезненным процессом. Для того чтобы судить насколько специфично его действие, нами предпринята работа, устанавливающая процент ремиссий у шизофреников без специального лечения для того, чтобы было с чем сравнить результаты, полученные при том или ином лечении. Как известно, процент этих ремиссий весьма различен у разных авторов.

Таковы в общем суммарные впечатления от двухлетнего опыта работы в санаторном отделении Института имени проф. П.Б. Ганнушкина и психиатрическом отделении Института экспертизы. Отражением этого опыта и является первый сборник работ. Правда, мы еще в самом начале разработки поставленных перед нами проблем, но хочется думать, что фундамент уже заложен и следующим этажом здания будет изучение форм шизофрении с истерическими реакциями, с навязчивыми состояниями и взаимоотношения артериосклероза мозга с шизофреническим процессом.

Мы вполне отдаем себе отчет в больших трудностях, которые стоят перед нами, но мы хотим надеяться, что условия работы на двух объединенных базах — Институт им. Ганнушкина и Институт экспертизы трудоспособности, помогут нам, если не разрешить, то хотя бы приблизиться к разрешению ряда новых и интересных проблем пограничной психиатрии — этого детища советской психиатрии.

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c. Справочник издан Группой компаний РЛС^®