КЛИНИКА — ШКОЛА ВРАЧЕВАНИЯ / ВАСИЛЕНКО В.Х.

ВАСИЛЕНКО В.Х.

Введение в клинику внутренних болезней / М.: Медицина, 1985.- С. 5–29.

Подготовка врача. Клиника — сравнительно молодая организационная форма обучения врачей. Подготовка умельцев, помогающих больным и раненым, столь же древняя, как и человечество. Характер подготовки врача и форма лечения зависят от уровня цивилизации и социальной организации соответствующих народов и стран.

С доисторической эпохи человеческого сообщества накапливались медицинские сведения, различные виды представлений и приемы в лечении, которые привели к созданию разнообразных форм народной или традиционной медицины; в наиболее отсталых странах они существуют и поныне. В этих длительных народных наблюдениях были и сейчас могут существовать отдельные, даже весьма ценные, еще неизвестные средства лечения. В ранний период развития врачевания в некоторых древних цивилизациях врачевание достигло довольно высокого уровня, например это можно обнаружить в известном кодексе Хаммурапи (Вавилон, около 2000 лет до н.э.).

С повышением уровня цивилизации подготовка врачей в большой мере зависела от влияния социальной организации. В Древней Ассирии и Вавилоне частично были государственные медицинские школы, в Древнем Египте они целиком зависели от касты жрецов. В Древней Греции врачеватели составляли отдельную прослойку населения (наряду с храмовой медициной), главным образом в виде семейных кланов, передававших свое искусство от отца к сыну. Например, Гиппократ был 14-м врачом в роду. Подготовка к лечебной работе начиналась с раннего возраста, с ученичества в роли помощника врача.

С падением цивилизации античной Греции и Древнего Рима, с наступлением средних веков почти исчезла сколько-нибудь организованная практическая подготовка врачей.

В истории отмечены только отдельные общины для подготовки врачей; в этом отношении, например, был знаменит г. Салерно (южная Италия), в котором корпорация врачей создала школу, называвшуюся «Гиппократовой общиной» (Civitas Hippocratica); она существовала с IX и почти до XIX века. От этой общины, например, остался «Салернский кодекс здоровья» А. Виллановы — сборник гигиенических советов.

В средние века в Европе в местах, где были дома призрения, или в редких больницах освоение практических навыков происходило в процессе ухода и помощи больным на основе преданий и опыта, сопровождавшихся непременно молитвами и другими культовыми церемониями.

С расцветом арабской культуры и всей культуры Востока (VII–XII века) в странах ближнего и среднего Востока возникали больницы, что облегчало усвоение врачебных навыков. В 1217 г., например, был построен большой медицинский центр в г. Сивас (Sivas). Знаменитые арабские медики — Разес, Авиценна (Ибн Сина),Аверроес, Маймонид знали достижения античной медицины, развили всесторонне практику врачевания и оказали благотворное влияние на прогресс медицины в Европе.

Были переведены произведения классиков медицины с греческого на латинский язык — язык ученых Европы. Первыми из них — труды Авиценны: в XII веке — рукописный, а в 1473 г. — печатное издание. Затем вышло печатное издание на латинском языке сочинений Клавдия Галена (1490) и Гиппократа (1525), популярен был перевод Рабле афоризмов этих авторов (1532) (Василенко В.X., 1983).

В средние века («века тьмы») в Европе при всеобщем упадке просвещения подготовка врачей сводилась к изучению логики и трудов знаменитых врачей с комментариями. Характерной чертой того времени была абсолютная авторитетность существующих книг, в том числе философских и медицинских, канонизированных и искаженных теологами. Обучение медиков было почти исключительно книжное; такая система продолжалась почти до XVII века с различными вариантами априорных рассуждений, комментариев в пределах канонизированной литературы; логика изучалась студентами предварительно около 3 лет.

Только в новое время возрождение в медицине «метода Гиппократа», т.е. тщательное объективное наблюдение больного, послужило основанием практической подготовки врачей. Общепризнанным, талантливейшим клиницистом и ученым был Сиденгам, прозванный «английским Гиппократом».

В XVIII веке в Лейдене врач Г. Бургаве одним из первых создал прообраз современной клиники и большую школу врачей. Он первый дал определение клиники: «Клинической называется медицина, которая наблюдает больных у их ложа…, прежде всего, нужно посетить и видеть больного».

Г.А. Захарьин (1909) дал ценное дополнение к описанию клиники: «…систематическое изложение идет от определения болезни к изображению ея картины и притом дает изображение отвлеченное, — клиника идет от встреченной картины болезни к определению последней и притом конкретному, в данном случае, во всех его особенностях и, обыкновенно, осложнениях…»

В России первое больничное учреждение для подготовки лекарей было организовано в 1707 г. — в Москве в Генеральном госпитале. Практические занятия по различным медицинским специальностям были введены в Петербургской медико-хирургической академии в 1805 г.

Развитие клинического образования в нашей стране было плодотворно обосновано М.Я. Мудровым. Во вступительной лекции 1820 г. в Московском университете¹, обращаясь к студентам, он обещал: «…изложить обязанности ваши здесь при постелях больных и преподать прочные правила, служащие основанием деятельному врачебному искусству».

Следует отметить, что наиболее широкое и продуктивное клиническое обучение раньше всего развилось во Франции, затем в Англии, Германии и других государствах Европы. Первые собеседования со студентами у постели больного проводил Рошфор, но только в 1795 г. клиническое обучение в больнице стало обязательным для подготовки врачей.

Большая роль в развитии клиники принадлежит школе Корвизара. Он считал, что все теории проверяются и обновляются у постели больного, когда врач путем обнаружения признаков и симптомов стремится распознать заболевание.

В настоящее время общепризнано определение, что клиника есть лечебно-профилактическое учреждение, в котором лечение пациентов сочетается с педагогической и научно-исследовательской работой.

Современная клиника обладает высококвалифицированными кадрами врачей, оснащена передовой диагностической и лечебной аппаратурой; такого рода клиническое учреждение развивалось, начиная с XIX века. Под клиникой понимают не только учреждение. Когда говорят о клиническом мышлении, то подразумевают определенное мировоззрение и особенности интеллектуальных процессов для решения медицинских задач.

Введение в клинику предполагает описание большого объема проблем и идей врачебной практики (проявление болезни, общие методы установления диагноза и лечения и т.д.). Частная патология излагается в учебных руководствах, монографиях. Разница между клиникой и другими медицинскими учреждениями определяется их задачами.

Врачебная работа в обычной больнице или поликлинике состоит в лечении, профилактических мероприятиях — это основная задача. Естественно, что деятельность врача никогда не сводится к такому ограниченному отношению к делу; каждый из них совершенствуется как на своем опыте, так и изучая научную литературу, участвуя в работе медицинских обществ и т.д.

В клинике, кроме решения простых врачебных задач, ведутся медицинская подготовка, т.е. теоретическое и практическое обучение студентов и врачей, и научно-исследовательская работа. К примеру, для врача-клинициста по существу каждый больной представляет собой серьезную проблему, т.е. врач осознает свое незнание ряда сторон состояния больного во многих отношениях. Он понимает, что в случае инфаркта миокарда толчком, причиной этого несчастья были не только известный из учебника тромб или «фактор риска», но также и какие-то индивидуальные условия его образа жизни, психологические особенности или наследственность. В развитии злокачественного новообразования, в его возникновении много невыясненных вопросов, таких как возможности своевременного диагноза, сознание непонимания механизма возникновения рака через длительное время (годы) после лучевого поражения, выяснение и понимание степени злокачественности, время наступления метастазирования и т.д.

Каждый больной ревматизмом — клубок еще не решенных вопросов: степень значения генетического предрасположения, роль внешних причинных факторов, возможности аутоаллергии, механизм действия лечебных факторов, происхождение различных клинических форм острого ревматизма и т.д.

История медицины доказывает, что наши представления о болезни и понимание индивидуальной патологии, в особенности при любых видах болезней, изменяются по мере достижений науки; наше поколение, например, уже меняло взгляд на так называемую злокачественную анемию — от идеи первичной патологии костного мозга, влияния флоры кишечника, значения пищеварения до выяснения авитаминоза B_l2 и т.д.

В практике клинициста различные возникающие вопросы, большие и мелкие, являются источником или тематикой научно-исследовательской работы. В клиниках и в их расширенном виде — в научно-исследовательских институтах эти проблемы решаются соответствующими специалистами. Между практическим врачом и клиницистом по существу обычно нет разницы, но часто под словом «клиницист» подразумевают высокообразованного или весьма опытного врача.

Считаю нужным повторить основную мысль С.П. Боткина (1862) о том, что имеется существенная разница между частной патологией, охватывающей отдельные болезни и их лечение, и клинической медициной, представляющей собой изучение развития этих болезней у конкретных лиц с индивидуальными особенностями каждого больного, тщательно исследованного.

В условиях клиники при непосредственном наблюдении больного учащийся усваивает технику и мастерство старшего товарища, ход рассуждений, т.е. анализ и синтез обнаруженных фактов у индивидуального больного, систему проверки возникших предположений, установление показаний и противопоказаний каждого лечебного мероприятия.

¹ В учебной больнице университета было 5 отделений: 1 — клиническое (отделение внутренних болезней); 2 — хирургическое; 3 — акушерское; 4 — университетская больница; 5 — больница для воспитанников.

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c. Справочник издан Группой компаний РЛС^®