КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЕМЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ДУШЕВНОБОЛЬНЫХ / БЕРНШТЕЙ А.Н.

БЕРНШТЕЙ А.Н.

Бернштейн А.Н. Клинические приемы психологического исследования душевно-больных.- М.: Госиздат, 1922.- С. 5–12.

Учение о душевных болезнях переживает в настоящее время чрезвычайно интересный период нового строительства. Внимание исследователей в течение многих лет было направлено на уловление сущности психических расстройств в их патолого-анатомических и химико-физиологических основах, в которых справедливо усматривались безусловно-объективные и наглядно-убедительные факторы измененного психического функционирования; теперь оно снова возвратилось к изучению клинических фактов, как неизбежных исходных пунктов всякого психиатрического исследования. Однако это возвращение в клинику не является возвратом к прошлому. Искусившееся в точных определенностях лабораторного эксперимента и закономерных повторяемостях микроскопической аутопсии, научное влечение не может удовлетвориться восхищенным созерцанием и любительским коллекционированием клинических разновидностей; научное влечение властно вносит в обиход клинического изучения те же приемы, те же методы, какими пользуется всякое объективно-направленное исследование: измерение и эксперимент.

Если, приступая к изучению клинических проявлений душевного расстройства, задаться вопросом о характере того психологического материала, который подлежит исследованию, то прежде всего придется установить самодовлеющее определение этого материала, не связанное с вопросом о психической норме.

Конечно, определение этого материала, как «ненормального», ни с какой точки зрения не является его характеристикой. Если отрицательное определение едва ли вообще может быть принято, как определение, то в данном случае неприемлемость его усугубляется отсутствием устойчивого определения самой психической нормы. Более точным является определение его, как «болезненного», причем установление критерия болезненности должно производиться не путем отграничения от здоровых психических продукций, а путем сравнительной характеристики таких психических продукций, которые являются заведомыми и явными производными определенных и ярких болезненных состояний: резкие расстройства, уловленные не в переходных и пограничных зонах, а в областях пышного расцвета болезни, могут быть охарактеризованы сами в себе своими признаками, отграничивающими их in specie друг от друга; и этито признаки должны быть очерчены истинно-специфическими линиями, из которых строится и фигура и картина болезни. Эти признаки, эти проявления болезненной душевной жизни укладываются, как и в здоровой психике, в рамки интеллектуальных продукций, эмоциональных переживаний и волевых актов; в них приходится — в патологии, как и в норме — различать их форму и содержание.

Содержание психики представляет тот запас знаний, отношений, чувств и желаний, который является материалом, образующим нашу душевную жизнь, составляющим нашу психическую личность, наше индивидуальное «я»; в него входят минувшие и текущие переживания и впечатления, с их субъективными осложнениями и продуктами их взаимоотношений и взаимных влияний; в него входят определенно-окрашенные и индивидуально-детерминированные симпатии и антипатии, влечения и чаяния; само собою разумеется, что содержание сознания представляется настолько индивидуальным, изменчивым и различным, что не только не мыслимы два человека с одинаковым содержанием психической жизни, но не мыслимы и у одного и того же человека два момента, когда бы содержание его психики являлось вполне тождественным.

Под формами душевной жизни и деятельности следует понимать те закономерные последовательности в порядке взаимоотношения, течения и чередования психических процессов, которые определяют расположение, направление и завершение промежуточных и конечных продукций психического функционирования; являясь абстракциями эмпирически наблюденных закономерностей совершения душевных процессов, всеобщие формы психического функционирования представляются в то же время очевидным коррелятом тех анатомо-физиологических механизмов, которые предуказаны самой архитектоникой головного мозга и всей нервной системы; само собою разумеется, что насколько содержание душевной жизни представляется комплексом строго индивидуальным, настолько формы ее представляются всеобщими, одинаково присущими различным людям, независимо от их национальности, индивидуальности, умственной силы и степени интеллектуального развития. Содержание душевной жизни отличает, отделяет одного человека от другого; формы душевной жизни в общем одинаковы для всех психически здоровых людей, а в деталях — могут быть сведены к немногим групповым типам.

При душевном заболевании оказываются пострадавшими и содержание, и формы психической жизни; но основания извращения того и другого являются принципиально не равноценными. Измененное содержание психической жизни в душевных болезнях прежде всего бросается в глаза: бредовые продукции, неправильные истолкования окружающей обстановки и событий, ложные воспоминания и т.п. прежде всего привлекают к себе внимание наблюдателя своим явным несоответствием с тем, с чем мы привыкли встречаться в здоровой жизни. Однако клиническое наблюдение последних десятилетий, освободившееся от увлекательности симптоматологического живописания, с несомненностью установило, что все причудливое и хаотическое разнообразие прихотливых конструкций и комбинаций бредовых узоров, беспорядочных действий, нелепых поступков и влечений представляется лишь проявлением нарушения и извращения форм душевной деятельности, совершающегося под влиянием тех анатомо-физиологических и химических процессов, которые составляют материальный субстрат болезни. Содержание психики изменяется лишь постольку, поскольку формальные изменения интеллекта и аффекта и их взаимоотношений, выражающихся в самооценке, мировоззрении, побуждениях и влечениях, извращают и нарушают строй душевной жизни. Только в виду того, что формальные изменения могут выражаться не иначе, как через посредство содержательных комплексов, — изменение последних кажется занимающим передний план и исчерпывающим сущность душевного расстройства: содержательные беспорядочности сами себя навязывают наблюдателю своею очевидной индивидуальной аномальностью и оставляют в тени те скрытые механизмы формальных нарушений, которые, однако, обнаруживают свою наличность и деятельность в конечных результатах психического функционирования; во внешних патологических содержательных продукциях интеллектуальных, эмоциональных и волевых скрывается за явным болезненным содержанием тайная работа болезненных извращающих факторов. Она дает себя знать не только в интеллектуальной сфере, где она приводит к неправильностям усвоения и осмысления, к расстройствам памяти и т.д.; формальные расстройства психических механизмов сказываются и в эмоциональной сфере, создавая длительные однотонные настроения, нарушая связи между ассоциированными интеллектуально-эмоциональными комплексами и т.д.; сказываются они и в волевой сфере, где они обусловливают импульсивные и автоматические действия, негативизм и персеверацию и т.п.

Клиническое изучение психопатологического материала с несомненностью установило, что каждой нозологической группе присущ определенный ряд формальных особенностей психического функционирования, характеризующий данную группу с психологической стороны. Эти особенности сопровождают болезнь на протяжении всего ее течения, колеблясь в своей интенсивности, но обычно не изглаживаясь даже по миновании явного приступа болезни; в одних случаях они бывают выражены более резко, в других более мягко; в одних преобладают одни, в других другие из ряда специфических формальных расстройств, свойственных данной группе. Но наличность их всегда можно установить в каждом болезненном случае; для этого их только следует искать, и, не ограничиваясь выжидательным наблюдением, стремиться к проявлению и уловлению их путем исследования и к определению их при помощи эксперимента.

Для означенной цели, очевидно, не пригоден обычный психологический эксперимент, ставящий своею основной задачей измерение и количественную оценку психических продукций, т.е. конечных результатов того или иного экспериментального задания.

Дело в том, что одинаковые результаты, оцениваемые одинаковым показателем времени, успешности и т.д., отнюдь не свидетельствуют об одинаковом механизме работы, и, наоборот, различные результаты вовсе не постулируют различия форм деятельности. Имея в виду уловление и определение последних, необходимо применение таких экспериментальных методов, которые давали бы нам доступ в самоe психическую лабораторию, вскрывали бы пред нами воочию подготовительные и деятельные механизмы психической работы, позволяли бы присутствовать при последовательном поступательном движении интеллектуальных, эмоциональных и волевых процессов, каково бы ни было их содержание.

Эти наглядные методы исследования я назвал бы формулирующими, в отличие от общепринятых измеряющих, в виду того, что объектом их является не столько окончательный результат эксперимента, сколько тот путь, который привел к окончательному результату; целью исследования является не столько quid, сколько quo modo;не степень расстройства, определимая коэффициентом, а схема расстройства, проявленная механизмом функционирования, должна быть извлечена из экспериментального материала.

Указанное сейчас различие между обоими рядами методов может быть наглядно объяснено на примере, заимствованном из общей клинической медицины. Простое сосчитывание пульса больного дает нам представление о частоте сердечных ударов, но для представления о характере сердечной деятельности нам необходима сфигмограмма, дающая графическое изображение формального механизма этой деятельности в различные моменты последовательных стадий сокращения.

Построенные на этом основании экспериментальные методы дают нам одновременно, как возможность проникнуть в общую и частную механику душевных расстройств и их частичных проявлений, так и возможность разбираться в каждом специальном случае психического заболевания: у конкретного больного схема отдельных расстройств покажет нам принадлежность его к той или иной нозологической группе (или к нескольким группам одновременно, как, напр., алкоголизм и раннее слабоумие, циркулярный психоз и артериосклероз и т.п.), тогда как степень продуктивности, т.е. измерительная оценка результата в лучшем случае позволит определить только положение исследуемого в границах самой группы, или другими словами, сравнительно оценить глубину поражения.

Само собою разумеется, что для целей нозологической диагностики качественное определение характера формальных расстройств душевной деятельности представляется более важным, чем количественная оценка, значение которой ограничивается индивидуальной диагностикой в пределах группы. Но из сказанного следует, что полная диагностика должна строиться из обоих факторов, т.е. из качественного и количественного анализа психики больного¹ .

Конструкция формулирующих методов исследования имеет в виду не столько отграниченные способности или свойства психики (память, внимание и т.п.), сколько конкретные психические комплексы (сопоставление, осмыcление и т.п.), определяемые рамками самого исследующего метода, так как задача сводится лишь к сравнительно формальной характеристике, а не к абсолютно-догматической оценке материала. Такая характеристика может быть извлечена и вне экспериментальным путем из произвольных речевых, мимических и двигательных продукций больного, если, оставляя в стороне их индивидуальное содержание, оценивать лишь формальные особенности их построения: так можно констатировать и различить кататоническую откликаемость и циркулярную отвлекаемость, стереотипию и персеверацию, апперцептивные и императивные галлюцинации и т.п.; по отношению к эмоциональным и волевым расстройствам пока приходится довольствоваться главным образом именно такою внеэкспериментальной формулировкой. Но по отношению к интеллектуальной сфере, где экспериментальное вмешательство легко осуществимо, эксперимент значительно упрощает и облегчает оценку, механизируя ее приемы и оперируя с заведомо сравнимыми и тождественными данными (tests).

Раз дело идет о нарушениях формы, т.е. о явлениях основных и постоянных, то очевидно эти нарушения дадут себя знать в продуктах любого содержания, не только того, которое самостоятельно всплыло в сознании больного, но и того, которое было подсказано извне; отсюда ясно, что, предоставляя всем больным подряд перерабатывать одни и те же задания, с раз навсегда выработанной формой и содержанием, мы получим в результате исследования вполне однородные, вполне сравнимые материалы, которые будут разниться между собою не в том, в чем индивидуальность одного больного разнится от индивидуальности другого, а в том, в чем формальные расстройства, свойственные болезни одного, будут разниться от изменений формы душевной деятельности, свойственных болезни другого.

В результате такого психологического исследования, психические проявления отдельных душевных болезней окажутся сведенными к ряду более или менее простых общих формул, из которых каждая будет представлять собой как бы формальный психологический остов определенной душевной болезни. На этих основаниях и строится объективное психологическое исследование душевнобольных, имеющее целью построить экспериментальную симптоматологию душевных болезней, как для их объективного изучения, так и для их объективного распознавания.

Настоящий труд представляет попытку систематической разработки частной диагностики душевных болезней на изложенных выше основаниях и в связи с современным состоянием сейчас упомянутой экспериментальной симптоматологии. Эта попытка представляет лишь разрозненные обрывки будущей системы, которая может создаться только продолжительными соединенными трудами многих клинических работников. Она должна быть рассматриваема, как один из первых кирпичей будущего грандиозного здания.

Не во всех методах, отчасти построенных мною самим, отчасти заимствованных из различных источников, мне удалось всецело осуществить основную мысль выявления функционального механизма интеллектуального процесса; в некоторых отношениях мне удалось лишь более или менее приблизиться к этой цели или даже только ограничиться качественной оценкой конечного результата исследования; количественным определениям ни в одной из групп моей системы не придается существенного значения.

В подборе клинических методов психологического исследования я не ставил себе неосуществимой задачи обнять все стороны душевной жизни; даже всех сторон интеллектуальной деятельности я покуда не пытался охватить. Но, преследуя практические цели клинического распознавания, я ограничился пока лишь некоторыми интеллектуальными комплексами, относящимися к воспринимающей, обрабатывающей, запечатлевающей и воспроизводящей функциям интеллекта, и дающими если не полную, то все же определенную характеристику формальных особенностей умственной деятельности исследуемого. Интеллектуальные комплексы, функциональный механизм которых обнаруживается при исследовании по предлагаемому плану, как я уже упоминал, не всегда соответствуют каким-либо определенным аналитическим рубрикам или классам систематической описательной психологии; их рамки намечаются самими методами, предназначенными для сравнительно объективной характеристики конкретного материала, а не для его абсолютно-философской оценки.

Большинство предлагаемых мною методов исследования построено таким образом, что в качестве раздражителей фигурируют зрительные объекты. Так как, за исключением исследования восприятия и усвоения, во всех исследованиях имеются в виду не столько центростремительные, сколько интерцентральные и центробежные психические акты, для которых внешнее раздражение дает лишь повод и материал, то для характера течения и совершения самого акта принадлежность первоначального стимула к зрительной или слуховой или иной группе ощущений имеет лишь второстепенное значение. Зато зрительные объекты более чем какие-либо другие гарантируют возможность удовлетворить основному требованию всякого эксперимента — однородности и постоянству раздражения, и позволяют удлинять по произволу продолжительность сложного раздражения, не изменяя его интенсивности.

Чтобы пользоваться предлагаемым мною планом и методикой исследования для клинического распознавания, необходимо оценивать данные результатов, получаемых в отдельных случаях, по сравнению со схемами, выработанными на основании систематического исследования длинного ряда больных. Повторяю, что схемы эти отнюдь не должны рассматриваться, как исчерпывающие всесторонние формулы интеллектуальных расстройств, характеризующих отдельные нозологические группы; они дают лишь основы некоторых сторон формальных особенностей интеллектуального функционирования; констатирования их в громадном большинстве случаев оказывается однако вполне достаточным для клинической диагностики.

Основное требование, которое должно быть предъявлено к объективным методам клинического исследования душевнобольных, это то, которое ставится всем клиническим диагностическим приемам: они должны прежде всего вести прямым путем к цели и служить проявителями тех расстройств, на выяснение которых они направлены; они должны быть просты, доступны, быстры, дешевы и доказательны; они должны быть применимы при всяких условиях, при всякой обстановке, ко всяким больным.

В большинстве методов, которыми я пользуюсь, имеется несколько градаций, в которых задачи, оставаясь одинаковыми по существу и по форме, варьируют по степени трудности. Градации эти установлены чисто эмпирическим путем и не дают оснований для точной количественной оценки интенсивности того или иного функционального расстройства; но они и не имеют в виду такой оценки. Исследование имеет целью вскрыть формальные нарушения, проявление которых (говоря не математически) обратно пропорционально трудности предлагаемой задачи; интенсивное расстройство проявляется уже при наиболее легкой задаче, и более трудные задачи нужны лишь для того, чтобы обнаружить слабую степень расстройства: поэтому последовательное (хотя бы не строго постепенное) затруднение задачи ведет лишь к тому, чтобы обнаружить в легких случаях то же расстройство, которое в тяжелых случаях обнаруживается уже и при легких задачах; не измеряя интенсивности расстройства, трудная задача служит лишь для того, чтобы вскрыть его там, где задача легкая не даст материала для его проявления. Не сомневаюсь, что, быть может, и наиболее трудные из моих задач не достаточно трудны для некоторых легких случаев.

Что касается интенсивности расстройств, то этими градациями они оцениваются лишь относительно, в смысле сравнения интенсивности расстройства в разное время или в разных случаях, а не в смысле абсолютной оценки интенсивности расстройств данного случая.

¹ Необходимо иметь в виду, что для установления оценки количественно-измерительной необходимы многократно повторные исследования с вычислением средних величин; для установления формулы достаточно однократного исследования, т.к. механизм — установка устойчивая, не дающая колебаний. Повторное исследование с помощью аналогичного приема бывает нужно только для большей уверенности исследователя в правильности произведенного им установления психического механизма работы.

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c. Справочник издан Группой компаний РЛС^®