Новые достижения в разработке антивирусных агентов

Новые достижения в разработке антивирусных агентов. Несколько новых направлений применения антивирусных агентов исследовано in vitro и на животных моделях. Например, их селективное действие на печень. Конъюгация антивирусных агентов в лиганды, которые селективно захватываются печенью, может позволить уменьшить дозы и побочные действия этих препаратов. В частности, исследовалась конъюгация ARA -AMP с лактозаминированным человеческим сывороточным альбумином, изготовленным из липосом, содержащих фосфатидил дидеоксинуклеотиды или ламивудин. В результате доза ARA –AMP может быть уменьшена и снижена его токсичность.

Противосмысловые олигонуклеотиды. Транскрипция и трансляция HBV DNA и HBV RNA могут быть прерваны противосмысловыми молекулами или рибозимами, которые комплементарны матрицам DNA или RNA. Эти молекулы могут быть получены путем изменения молекулы или вектора DNA . Эффективность этих препаратов изучена в нескольких пилотных исследований на животных, на людях подобные исследования не проводились.

Неспецифическая иммуномодуляция. Неспецифические для HBV иммуномодуляторы мало эффективны в лечении этой инфекции.

Тимозин - белковый препарат, получаемый из тимуса и способный стимулировать функцию Т-клеток. Пилотные исследования показали его эффективность в лечении хронической HBV инфекции, однако, эти данные не подтвердились в двойных слепых клинических испытаниях.

Левамизол действует как стимулятор Т-клеток. Проведенные исследования не показали его эффективности как в качестве монотерапии, так и при комбинированном лечении ХГВ.

Интерлейкин-2 (ИЛ-2). У пациентов с ХГВ нарушена продукция интерлейкина-2. Однако, по результатам клинических исследований низкие и нетоксичные дозы ИЛ-2 оказывают незначительный терапевтический эффект. Увеличение дозы подавляет репликацию HBV , но приводит к появлению побочных действий. Комбинация ИЛ-2 с ИФ-a не повышает эффективность монотерапии ИФ-a .

Интерлейкин-12 (ИЛ-12). ИЛ-12 один из основных цитокинов, способствующих дифференцировке Th1 (T-helper) и подавляющих функцию Th2. ИЛ-12 стимулирует продукцию ИФ-g периферическими мононуклеарными клетками и повышает цитотоксичность естественных киллеров и антигенспецифическую пролиферацию цитотоксичных лимфоцитов. ИЛ-12 играет ключевую роль в иммунном клиренсе внутриклеточных патогенов. Изменения уровней эндогенного ИЛ-12 впервые было отмечено у больных ХГВ на фоне лечения ИФ-a . Исследование этого феномена показало, что значительное повышение продукции эндогенного ИЛ-12 происходит у больных с сероконверсией HBeAg в анти-HBe. Был исследован временной курс иммунологических событий, происходящих при клиренсе HBV у этих больных и выявлено, что пик продукции ИЛ-12 либо предшествует, либо совпадает со временем HBe-сероконверсии. Сывороточные уровни эндогенного ИЛ-12 и ответ вирусоспецифичных Т-хелперов мониторировались у 33 больных, инфицированных HBV и получающих лечение ИФ-a . Проводилась корреляция этих показателей со временем пика АЛТ и временем сероконверсии HBeAg в анти-НВе. Результаты показали, что стимуляция продукции ИЛ-12 происходила после пика подъема АЛТ. Полученные результаты четко свидетельствуют о роли ИЛ-12 в клиренсе HBV-инфекции. Требуются дальнейшие исследования для детализации этих данных.

HBV-специфическая иммуномодуляция. В течение последних лет было открыто несколько специфических для HBV иммуномодуляторов. Некоторые из них представляются перспективными.
DNA-вакцинация подразумевает введение плазмидной DNA, которая способна экспрессировать протеины вируса in situ. Это стимулирует Т- (увеличивается продукция как хелперов, так и цитотоксических Т-лимфоцитов) и В-клеточный ответ. Результаты проведенных исследований показатели, что эта форма вакцинации приводит к HBs-сероконверсии. В настоящее время уже получены результаты DNA –вакцинации в виде уменьшения HBsAg- носителей и снижения частоты ГЦК.

Новая генерация HBV-вакцин содержит Pre S /S эпитопы, их эффективность в настоящее время исследуется. Предполагается, что Pre S/S HBV-вакцины будут приводить к более быстрой серопротекции посредством использования меньших доз, чем общепринятые в настоящее время вакцины.

Недавно были получены сведения о возможности применения таких вакцин в лечебных целях у лиц с ХГВ. Первые исследования проведены в Европе и Восточной Азии, в настоящее изучение этой области продолжается.

Новые направления в лечении ХГВ. Основной прогресс в лечении ХГВ достигнут в течение последних пяти лет, большую помощь в этом процессе оказал успех в изучении ВИЧ-инфекции. Стало понятно, что монотерапия одним антивирусным агентом или ИФ-a недостаточно эффективна. В настоящее время исследуются возможности комбинированной терапии, что преследует определенные цели: уменьшение лекарственной резистентности и снижение частоты мутаций вируса. Основной вопрос заключается в том, какие препараты необходимо комбинировать: ИФ и антивирусные агенты, два антивирусных агента, дополнительное использование иммуномодуляторов и т.д. Серьезное теоретическое обоснование имеет комбинация, как минимум, двух аналогов нуклеозидов, так как каждый из них имеет свой путь активации в трифосфатную форму, следовательно, возникает успешная конкуренция различных деоксинуклеозидных трифосфатов за воздействие на HBV ДНК полимеразу. Например, комбинация ламивудина и фамцикловира может иметь дополнительное синергичное действие. Эта теоретическая гипотеза должна найти практическое подтверждение. Однако, в данном случае возникает проблема дополнительной токсичности и перекрестной резистентности.

Идеальная комбинация лекарственных препаратов должна обладать следующими качествами:

• суммирующие или синергичные эффекты на все виды HBV DNA,
• воздействие на вирус при его как печеночной, так и внепеченочной локализации;
• предотвращение или удлинение периода развития лекарственной резистентности;
• отсутствие дополнительной токсичности;
• безопасность и легкость в применении.

Лекарственная резистентность и развитие мутантных форм вируса.

Основные проблемы в лечении хронического гепатита В связаны с мутациями вируса во время курса противовирусной терапии, развитием лекарственной резистентности и наличием экстрапеченочных резервуаров вирусной инфекции в человеческом организме.

Во время лечения ИФ-a выявлено частое и быстрое появление прекоровых мутаций. Монотерапия ламивудином и фамцикловиром также приводит к появлению HBV-мутантов, резистентных к данным препаратам, что впервые было обнаружено при лечении пациентов, подвергшихся трансплантации печени. Появление лекарственно резистентных мутантов при лечении хронического гепатита В не было неожиданностью, так как подробный феномен наблюдался уже у больных, инфицированных ВИЧ и вирусом простого герпеса. Клинически данный феномен совпадает по времени с повышением уровня АЛТ и HBV DNA в сыворотке крови. Молекулярный анализ вирусной ДНК, полученной из сыворотки леченных ламивудином и фамцикловиром больных, показал, что мутации расположены в гене ДНК-полимеразы. В случае резистентности к ламивудину мутации обнаружены в каталитическом домене С (YMDD) и представляют собой замену метионина (М) в аминокислотной последовательности 550 на изолейцин (I) или валин (V). В результате проведенного в Азии мультицентрового исследования сообщено о мутациях M550V или M550I у 14% больных, леченных ламивудином в дозе 100 мг в сутки в течение 12 месяцев. По данным Honkoup et al. в Европе резистентность к ламивудину составляет 30%. Мутации в результате лечения фамцикловиром имеют другую локализацию (домен В) и представляют собой замену валина на лейцин в аминокислотной позиции 519 (V519L) и лейцина на метионин в позиции 526 (L526M).

HBV обладает способностью размножаться не только в гепатоцитах, но и в других клетках. Экстрапеченочные резервуары инфекции могут быть источником реактивации или обострения заболевания после успешной лекарственной эрадикации вируса в печени или его естественного иммунного клиренса. В эксперименте на животной модели было показано, что лечение ламивудином и фамцикловиром приводило к успешной эрадикации вируса в печени и оказывало минимальный эффект на его репликацию во внепеченочных областях (клетки Лангерганса и клетки билиарного тракта). Следует обратить внимание на лимфоидный компартмент организма, который представляет собой одну из основных зон для обратного рассеивания вируса в гепатоциты даже во время противовирусного лечения.

С целью предотвращения лекарственной резистентности необходимо соблюдать следующие принципы:

• усиление антивирусной терапии - назначение самых высоких доз наиболее сильных препаратов;
• усиление генетических барьеров к резистентности – комбинированная терапия, действующая на разные звенья патологического процесса.

Единственный способ предотвращения резистентности - это полное подавление репликации вируса.

Ни один из ныне существующих препаратов нельзя считать идеальным противовирусным агентом из-за неспособности блокировать репликацию вируса во всех типах инфицированных клеток и подавлять образование и процессинг всех типов вирусной ДНК. Это вызывает необходимость применения комбинированной терапии.

Вакцинация против ХГВ описана в главе 3.