Допамин (Dopamine)

Содержание

rxlist.com, 2024.

Допамин, симпатомиметический амин-вазопрессор, является естественным непосредственным предшественником норэпинефрина. Допамина гидрохлорид представляет собой кристаллический порошок от белого до почти белого цвета, который может иметь легкий запах соляной кислоты. Он легко растворим в воде и растворим в спирте. Допамина гидрохлорид чувствителен к щелочам, солям железа и окислителям.

Раствор допамина гидрохлорида для инъекций представляет собой прозрачный, практически бесцветный, стерильный, не содержащий пирогенов, слабый водный раствор допамина гидрохлорида для в/в введения.

Допамин — это естественный катехоламин, образующийся при декарбоксилировании 3,4-дигидроксифенилаланина. Он является предшественником норэпинефрина в норадренергических нервах, а также нейромедиатором в некоторых областях ЦНС, особенно в нигростриарном тракте и в нескольких периферических симпатических нервах.

Допамин оказывает положительное хронотропное и инотропное действие на миокард, что приводит к увеличению ЧСС и сердечной сократимости. Это достигается непосредственно путем агонистического действия на бета-адренорецепторы и косвенно путем высвобождения норэпинефрина из мест накопления в окончаниях симпатических нервов.

Допамин начинает действовать в течение 5 мин после в/в введения, T_1/2 допамина из плазмы составляет около 2 мин, продолжительность действия составляет <10 мин. Однако, если присутствуют ингибиторы МАО, продолжительность может увеличиться до 1 ч. Препарат широко распределяется в организме, но не проникает через гематоэнцефалический барьер в значительной степени. Допамин метаболизируется в печени, почках и плазме под действием МАО и катехол-О-метилтрансферазы в неактивные соединения, гомованилиновую кислоту и 3,4-дигидроксифенилуксусную кислоту. Около 25% дозы поглощается специализированными нейросекреторными везикулами (адренергическими нервными окончаниями), где он гидроксилируется с образованием норэпинефрина. Сообщалось, что около 80% ДВ выводится с мочой в течение 24 ч, в основном в виде гомованилиновой кислоты и его сульфатных и глюкуронидных конъюгатов, а также в виде 3,4-дигидроксифенилуксусной кислоты. Очень небольшая часть выводится в неизмененном виде.

Преобладающие эффекты допамина зависят от дозы, но следует отметить, что фактическая реакция отдельного пациента будет во многом зависеть от его клинического состояния на момент назначения ДВ. При низких скоростях инфузии (от 0,5 до 2 мкг/кг/мин) допамин вызывает вазодилатацию, которая, как предполагается, обусловлена специфическим агонистическим действием на допаминовые рецепторы (отличные от альфа- и бета-адренорецепторов) в почечных, брыжеечных, коронарных и внутримозговых сосудистых руслах. Галоперидол является антагонистом допаминовых рецепторов. Вазодилатация в этих сосудистых руслах сопровождается повышением СКФ, почечного кровотока, экскреции натрия и диуреза. Иногда возникает гипотензия. Увеличение диуреза, вызванное допамином, обычно не связано со снижением осмолярности мочи.

При средних скоростях инфузии (от 2 до 10 мкг/кг/мин) допамин стимулирует бета₁-адренорецепторы, что приводит к улучшению сократимости миокарда, повышению синусного ритма и усилению импульсной проводимости в сердце. Стимуляции бета₂-адренорецепторов (периферическая вазодилатация) практически не наблюдается. Допамин вызывает меньшее увеличение потребления кислорода миокардом, чем изопротеренол, и его применение обычно не вызывает тахиаритмию. Клинические исследования показывают, что допамин обычно повышает систолическое и пульсовое давление, либо не оказывая никакого эффекта, либо вызывая небольшое повышение диастолического давления. Приток крови к периферическим сосудистым руслам может уменьшаться, в то время как мезентериальный кровоток увеличивается из-за увеличения сердечного выброса. Общее периферическое сопротивление (альфа-эффекты) при низких и средних дозах обычно не изменяется.

При более высоких скоростях инфузии (от 10 до 20 мкг/кг/мин) наблюдается некоторое воздействие на альфа-адренорецепторы с последующим вазоконстрикторным эффектом и повышением АД. Вазоконстрикторный эффект сначала проявляется в сосудистых руслах скелетных мышц, но с увеличением дозы он также проявляется в почечных и брыжеечных сосудах. При очень высоких скоростях инфузии (выше 20 мкг/кг/мин) преобладает стимуляция альфа-адренорецепторов, а вазоконстрикция может нарушить кровообращение конечностей и перекрыть допаминергические эффекты допамина, инвертируя течение почечной дилатации и натрийуреза.

Допамин показан для коррекции гемодинамического дисбаланса при шоковом синдроме, вызванном инфарктом миокарда, травмой, эндотоксической септицемией, операцией на открытом сердце, почечной недостаточностью и хронической сердечной декомпенсацией, как при застойной недостаточности.

Пациенты, которые с наибольшей вероятностью адекватно отреагируют на допамин, — это те, у кого физиологические параметры, такие как диурез, функция миокарда и АД, не претерпели значительного ухудшения. Многоклинические испытания показывают, что чем короче временной интервал между появлением признаков и симптомов и началом терапии с коррекцией объема и допамином, тем лучше прогноз. При необходимости следует выполнить или завершить восстановление объема крови с помощью подходящего плазмозаменителя или цельной крови до введения допамина.

Низкая перфузия жизненно важных органов

Диурез является одним из лучших диагностических показателей, по которым можно отслеживать достаточность перфузии жизненно важных органов. Тем не менее врач должен также наблюдать пациента на предмет признаков купирования спутанности сознания или развития коматозного состояния. Уменьшение бледности, повышение температуры пальцев ног и/или достаточное наполнение капилляров ногтевого ложа также могут быть использованы в качестве показателей адекватной дозы. Клинические исследования показали, что прогноз более благоприятный при введении допамина до того, как диурез снизится до уровня, близкого к 0,3 мл/мин. Тем не менее у ряда олигурических или анурических пациентов применение допамина привело к увеличению диуреза, который в некоторых случаях достиг нормального уровня. Допамин может также увеличивать диурез у пациентов, чьи показатели находятся в пределах нормы, и, таким образом, может быть полезен для снижения степени предсуществующего накопления жидкости. Следует отметить, что при дозах, превышающих оптимальные для конкретного пациента, диурез может уменьшиться, и потребуется понижение дозы.

Низкий сердечный выброс

Увеличение сердечного выброса связано с прямым инотропным действием допамина на миокард. Увеличение сердечного выброса при низких или умеренных дозах, по-видимому, связано с благоприятным прогнозом. Увеличение сердечного выброса было связано с неизменным или сниженным системным сосудистым сопротивлением. Считается, что статическое или сниженное системное сосудистое сопротивление, связанное с низким или умеренным увеличением сердечного выброса, является отражением дифференцированного воздействия на определенные сосудистые русла с увеличением сопротивления в периферических руслах (например, бедренном) и одновременным снижением в мезентериальном и почечном сосудистых руслах.

Перераспределение кровотока происходит параллельно этим изменениям, так что увеличение сердечного выброса сопровождается увеличением мезентериального и почечного кровотока. Во многих случаях было обнаружено увеличение почечной фракции общего сердечного выброса. Увеличение сердечного выброса, вызванное допамином, не связано с существенным снижением системного сосудистого сопротивления, как это может происходить при применении изопротеренола.

Гипотензия

Гипотензия, вызванная недостаточным сердечным выбросом, может быть устранена введением низких или умеренных доз допамина, которые мало влияют на системное сосудистое сопротивление. При высоких терапевтических дозах альфа-адренергическая активность допамина становится более выраженной и, таким образом, может корректировать гипотензию, вызванную снижением системного сосудистого сопротивления. Как и в случае других состояний декомпенсации кровообращения, прогноз лучше у пациентов, у которых такие показатели, как АД и диурез не претерпели существенного ухудшения. Поэтому допамин следует назначать, как только становится очевидной тенденция к снижению сАД и дАД.

Нозологическая классификация (МКБ-10)

Допамин не следует применять у пациентов с феохромоцитомой.

Допамин не следует назначать пациентам с некорригированными тахиаритмиями или фибрилляцией желудочков.

Беременность

Тератогенные эффекты

Исследования тератогенности на крысах и кроликах при дозировке допамина до 6 мг/кг/сут в/в в период органогенеза не выявили тератогенных или эмбриотоксических эффектов, хотя у крыс наблюдалась материнская токсичность, состоящая из летальности, снижения прироста массы тела и фармакотоксических признаков. В опубликованном исследовании допамин, вводимый в дозе 10 мг/кг п/к в течение 30 дней, заметно продлил метэструс и увеличил среднюю массу гипофиза и яичников у самок крыс. Аналогичное введение беременным крысам в течение всего срока беременности или в течение 5 дней, начиная с 10-го или 15-го дня беременности, приводило к снижению прироста массы тела, увеличению летальности и незначительному увеличению образования катаракты у потомства. Достаточно доказательных и надежно контролируемых клинических исследований у беременных женщин не проводилось, и неизвестно, проникает ли допамин через плацентарный барьер. Допамин следует применять во время беременности только в том случае, если потенциальная польза оправдывает потенциальный риск для плода.

Роды и родоразрешение

В акушерстве, если для коррекции гипотензии используются вазопрессорные препараты или они добавляются в раствор для местной анестезии, некоторые окситоциновые ЛС могут вызывать тяжелую стойкую гипертензию и даже привести к разрыву сосудов головного мозга в послеродовом периоде.

Кормящие матери

Неизвестно, выделяется ли допамин с женским молоком. Поскольку многие ДВ выделяются с молоком, следует соблюдать осторожность при назначении допамина кормящим матерям.

Наблюдались следующие побочные реакции. Для оценки их частоты данных недостаточно.

ССС: желудочковая аритмия (при очень высоких дозах), фибрилляция предсердий, эктопические сокращения, тахикардия, стенокардитические боли, пальпитация, нарушения сердечной проводимости, расширенный желудочковый комплекс, брадикардия, гипотензия, гипертензия, сужение сосудов.

Дыхательная система: одышка.

ЖКТ: тошнота, рвота.

Метаболизм/питание: азотемия.

ЦНС: головная боль, беспокойство.

Кожа: пилоэрекция.

Другие: гангрена конечностей возникала при длительном применении высоких доз или у пациентов с окклюзионными заболеваниями сосудов, получавших низкие дозы допамина гидрохлорида.

Поскольку допамин метаболизируется МАО, ингибирование этого фермента продлевает и усиливает действие допамина. Пациенты, которые лечились ингибиторами МАО в течение 2–3 нед до введения допамина, должны получать начальные дозы допамина не более 1/10 от обычной дозы.

Одновременное применение допамина и диуретиков может оказывать аддитивное или потенцирующее действие на диурез.

Трициклические антидепрессанты могут усиливать прессорную реакцию на адренергические препараты.

Кардиальные эффекты допамина антагонизируются бета-адреноблокаторами, такими как пропранолол и метопролол. Периферическая вазоконстрикция, вызванная высокими дозами допамина, антагонизируется альфа-адреноблокаторами. Вызванная допамином почечная и брыжеечная вазодилатация не антагонизируется ни альфа-, ни бета-адреноблокаторами.

Галоперидол, по-видимому, обладает сильными центральными антидопаминергическими свойствами. Галоперидол и галоперидолоподобные препараты подавляют допаминергическую почечную и брыжеечную вазодилатацию, вызванную низкими скоростями инфузии допамина.

Циклопропановые или галогенированные углеводородные анестетики повышают кардиальную автономную возбудимость и могут сенсибилизировать миокард к действию некоторых в/в вводимых катехоламинов, таких как допамин. Взаимодействие, по-видимому, связано как с прессорной активностью, так и с бета-адренергическими стимулирующими свойствами этих катехоламинов и может вызывать желудочковые аритмии. Поэтому следует проявлять крайнюю осторожность при введении допамина пациентам, получающим циклопропановые или галогенированные углеводородные анестетики. Результаты исследований на животных показали, что желудочковые аритмии, вызванные допамином во время анестезии, могут быть устранены пропранололом.

Одновременное применение вазопрессоров, вазоконстрикторов и некоторых окситоциновых препаратов может привести к тяжелой стойкой гипертензии (см. Роды и родоразрешение).

Сообщалось, что назначение фенитоина пациентам, получающим допамин, приводит к гипотензии и брадикардии. У пациентов, получающих допамин, рекомендуется применение альтернатив фенитоину, если необходима противосудорожная терапия.

В случае случайной передозировки, проявляющейся чрезмерным повышением АД, следует уменьшить скорость введения или временно прекратить прием допамина до стабилизации состояния пациента. Поскольку продолжительность действия допамина довольно короткая, дополнительных мер по устранению последствий обычно не требуется. Если эти меры не помогают стабилизировать состояние пациента, следует рассмотреть возможность применения альфа-адренергического блокатора короткого действия — фентоламина.

В/в.

Допамин является сильнодействующим веществом. Перед введением пациенту его необходимо разбавить.

Инъекция допамина гидрохлорида вводится (только после разведения) путем в/в инфузии.

Каждому пациенту необходимо индивидуально подбирать дозу для желаемого гемодинамического или почечного ответа на допамин.

Предупреждение

Не следует добавлять допамин в какой-либо щелочной раствор-разбавитель, т.к. ДВ инактивируется в щелочном растворе.

Пациентам, которые получали ингибиторы МАО до введения допамина, потребуется существенно сниженная дозировка (см. «Взаимодействие»).

Общие меры предосторожности

Мониторинг. Тщательный мониторинг следующих показателей необходим во время инфузии допамина, как и для любого адренергического агента: АД, диурез и по возможности сердечный выброс и легочное давление заклинивания.

Гиповолемия. Перед лечением допамином гиповолемия должна быть полностью скорректирована, если это возможно, цельной кровью или плазмой. Мониторинг центрального венозного давления или давления наполнения левого желудочка может быть полезен для выявления и лечения гиповолемии.

Гипоксия, гиперкапния, ацидоз. Эти состояния, которые также могут снизить эффективность и/или увеличить частоту побочных эффектов допамина, должны быть выявлены и скорректированы до или одновременно с назначением допамина.

Снижение пульсового давления. Если у пациентов, получающих допамин, наблюдается непропорциональное увеличение диастолического давления и заметное снижение пульсового давления, скорость инфузии следует уменьшить, а пациента тщательно наблюдать для получения дополнительных признаков преобладающей вазоконстрикторной активности, если только такой эффект не требуется.

Желудочковые аритмии. Если наблюдается повышенное количество эктопических сокращений, дозу следует по возможности уменьшить.

Гипотензия. При более низких скоростях инфузии, если возникает гипотензия, скорость инфузии следует быстро увеличивать до тех пор, пока не будет достигнуто адекватное АД. Если гипотензия сохраняется, следует прекратить введение допамина и ввести более мощный вазоконстрикторный агент, такой как норэпинефрин.

Экстравазация. Допамин следует вводить в крупную вену, когда это возможно, чтобы предотвратить вероятность экстравазации в ткани, прилегающие к месту инфузии. Экстравазация может вызвать некроз и отторжение окружающих тканей. Крупные вены локтевой ямки предпочтительнее вен на тыльной стороне кисти или лодыжки. Менее подходящие места для инфузии следует использовать только в том случае, если состояние пациента требует немедленного внимания. Врач должен как можно быстрее перейти на более подходящие места. Место инфузии следует постоянно контролировать на предмет свободного потока.

Окклюзионные сосудистые заболевания. Пациентов с окклюзионными сосудистыми заболеваниями в анамнезе (например атеросклероз, артериальная эмболия и болезнь Рейно, холодовая травма, диабетический эндартериит и болезнь Бюргера) следует тщательно наблюдать на предмет любых изменений цвета или температуры кожи конечностей. Если происходит изменение цвета или температуры кожи и они считаются результатом нарушения кровообращения в конечностях, следует сопоставить пользу от продолжения инфузии допамина с риском возможного некроза. Это состояние можно нейтрализовать посредством уменьшения скорости инфузии или ее прекращения.

Антидот при периферической ишемии. Чтобы предотвратить отторжение и некроз в ишемизированных областях, их следует как можно скорее инфильтрировать 10–15 мл физиологического раствора, содержащего 5–10 мг фентоламина мезилата, адреноблокирующего вещества. Следует использовать шприц с тонкой иглой для п/к инъекций и раствор обильно инфильтрировать по всей ишемизированной области. Симпатическая блокада фентоламином вызывает немедленные и заметные местные гиперемические изменения, если область инфильтрируется в течение 12 ч. Поэтому фентоламин следует вводить как можно скорее после того, как замечена экстравазация.

Отмена. При прекращении инфузии может потребоваться постепенное снижение дозы допамина, с одновременным увеличением объема крови с помощью в/в вливаний, поскольку резкая отмена может привести к выраженной гипотензии.

Канцерогенез, мутагенез, нарушение фертильности

Длительные исследования на животных для оценки канцерогенного потенциала допамина не проводились.

Допамин в дозах, приближающихся к максимальной растворимости, не проявляет явного генотоксического потенциала в тесте Эймса. Хотя наблюдалось воспроизводимое дозозависимое увеличение числа ревертантных колоний со штаммами TA100 и TA98, как с метаболической активацией, так и без нее, небольшое увеличение было сочтено недостаточным доказательством мутагенности. В анализе лимфомы мышей L5178Y TK+/- допамин в самых высоких использованных концентрациях 750 мкг/мл без метаболической активации и 3000 мкг/мл с активацией проявлял токсичность и ассоциировался с увеличением частоты появления мутантов при сравнении с необработанным контролем и контролем растворителя; при более низких концентрациях увеличения по сравнению с контролями не было отмечено.

Не было получено явных доказательств кластогенного потенциала в ходе микроядерного теста на костном мозге мышей in vivo или самцов крыс, когда животным в/в вводили до 224 и 30 мг/кг допамина соответственно.

Особые группы пациентов

Дети. Безопасность и эффективность у детей не установлены. Допамин применялся у ограниченного числа пациентов детского возраста, но этих данных недостаточно для полного определения надлежащей дозировки и ограничений по применению.

Пожилые пациенты. Клинические исследования инъекций допамина не включали достаточное количество пациентов в возрасте 65 лет и старше, чтобы определить, отлечается ли их реакция от реакции более молодых пациентов. Другие зарегистрированные клинические данные не выявили различий в реакциях между пожилыми и более молодыми пациентами. Выбор дозы для пожилого пациента следует проводить с осторожностью, начиная с нижней границы диапазона дозировки, учитывая бóльшую частоту снижения функции печени, почек или сердца, а также сопутствующих заболеваний или наличия другой лекарственной терапии.