I40 Острый миокардит, МКБ-10

Определение и классификация

Миокардит — очаговое или диффузное воспаление миокарда, вызванное инфекционными, токсическими или аллергическими воздействиями.

Единой общепринятой классификации болезни нет. Наибольшей популярностью в клинической практике пользуется клинико-морфологическая классификация E.B. Lieberman 1991 года, согласно которой выделяют 4 клинических варианта миокардита: фульминантный (молниеносный), подострый, хронический активный и хронический персистирующий [1]. Со временем в классификацию были внесены 2 дополнительные формы заболевания: гигантоклеточный и эозинофильный миокардиты.

Фульминантный (молниеносный) миокардит имеет острое течение и проявляется в виде острой сердечной недостаточности, кардиогенного шока или жизнеугрожающих нарушений ритма сердца. Дебют болезни всегда внезапный. При расспросе пациента удается установить четкую временную связь с перенесенным простудным заболеванием или острой вирусной инфекцией, имевшей место примерно за 2 недели до появления симптомов. При ультразвуковом исследовании определяется значительное снижение фракции выброса левого желудочка, а также отсутствие выраженного расширения камер сердца. При эндомиокардиальной биопсии выявляются множественные очаги активного воспаления миокарда.

При подостром миокардите дебют болезни стерт. На эхокардиографическом исследовании (ЭхоКГ) определяется снижение фракции выброса левого желудочка, а также значительное расширение полостей сердца. Гистологическая картина характеризуется наличием умеренно выраженной воспалительной инфильтрации миокарда.

Для хронического активного миокардита характерно нечетко очерченное начало заболевания, при котором даже тщательный расспрос пациента не позволяет определить продолжительность воспалительного процесса. При ультразвуковом исследовании отмечается умеренное снижение фракции выброса левого желудочка. Анализ гистологической картины эндомиокардиальной биопсии позволяет выявить сочетание воспалительных инфильтратов с участками выраженного фиброза.

Хронический персистирующий миокардит характеризуется стертым началом. По данным эхокардиографического исследования чаще всего признаки дисфункции сердца отсутствуют. Эндомиокардиальная биопсия выявляет длительно существующее сочетание воспалительной инфильтрации, некротических изменений и участков фиброза в ткани миокарда.

При гигантоклеточном миокардите дебют болезни острый: характерно быстрое развитие и прогрессирование сердечной недостаточности, что сочетается со значительным снижением фракции выброса левого желудочка по данным ЭхоКГ. Нередко это проявляется жизнеугрожающими желудочковыми нарушениями ритма. Анализ гистологической картины биоптатов миокарда позволяет выявить в воспалительном инфильтрате гигантские многоядерные клетки, которые представляют собой макрофаги, которые поглощают и уничтожают фрагменты разрушенных кардиомиоцитов.

Эозинофильный миокардит имеет острое начало. При расспросе пациента необходимо уделить особое внимание аллергологическому и фармакологическому анамнезу. Нередко заболевание развивается при приеме салицилатов и психотропных лекарственных средств [2]. При ультразвуковом исследовании сердца выявляется незначительное снижение фракции выброса левого желудочка в сочетании с пристеночными тромбами в полостях сердца. При эндомиокардиальной биопсии можно обнаружить большое количество эозинофилов в воспалительном инфильтрате и патологический процесс в эндокарде, что приводит к внутрисердечному тромбообразованию.

Этиология

Инфекционный миокардит

Наиболее распространенной причиной развития нарушения является вирусная инфекция. При эндомиокардиальной биопсии чаще всего обнаруживаются геномы энтеровирусов, аденовирусов, вирусов гриппа, вируса герпеса человека 6-го типа (HHV-6), вируса Эпштейна-Барр, цитомегаловируса, вируса гепатита С, парвовируса.

Кроме того, инфекционный миокардит могут вызывать бактерии:

• β-гемолитические стрептококки группы А,
• Chlamydia,
• Corynebacterium diphtheria,
• Haemophilus influenzae,
• Legionella pneumophila,
• Mycobacterium tuberculosis;

либо грибы:

• Aspergillus,
• Candida,
• Coccidioides,
• Cryptococcus,
• Histoplasma,
• Mucormycoses,
• Nocardia,
• Sporothrix.

Неинфекционный миокардит

Может развиваться по следующим причинам [3]:

• прием вакцин или сывороток;
• прием некоторых лекарственных средств, в т.ч. кардиотоксических препаратов;
• иммунная реакция в ответ на аллоантигены трансплантата сердца;
• иммунная реакция на аутоантигены (при аутоиммунных или иммуноопосредованных заболеваниях — например, при системной красной волчанке, ревматоидном артрите и др.);
• избыточная продукция гормонов (например, при феохромоцитоме);
• воздействие тяжелых металлов (медь, железо, свинец) и др.

Клиническая картина

Миокардит обладает широким спектром клинических проявлений: от бессимптомного течения, легкой одышки и невыраженных болей в грудной клетке, проходящих самостоятельно, до сердечной недостаточности, кардиогенного шока, жизнеугрожающих аритмий и внезапной сердечной смерти.

Самые частые клинические признаки:

1. Гриппоподобные симптомы (развиваются за 1–2 недели до появления остальных симптомов и указывают на возможную инфекционную (чаще — вирусную) этиологию заболевания):

• лихорадка,
• артралгия,
• миалгия.

2. Симптомы сердечной недостаточности:

• одышка,
• утомляемость,
• периферические отеки,
• сердцебиение.

3. Симптомы нарушения сердечного ритма — развиваются из-за повреждения клеток проводящей системы сердца:

• желудочковая экстрасистолия,
• желудочковая тахикардия,
• фибрилляция желудочков,
• фибрилляция предсердий,
• блокады с развитием брадиаритмий (часто — АВ-блокада).

4. Синкопальные состояния (часто развиваются на фоне нарушений сердечного ритма).
5. Боли в груди (обычно обусловлены сопутствующим перикардитом).
6. Кардиогенный шок (развивается при молниеносном (фульминантном) миокардите).

Принято выделять несколько клинических фенотипов миокардита:

1. Миокардит под маской острого коронарного синдрома (инфарктоподобный).

Характерна острая боль в груди, в том числе с ангинозной окраской, которая чаще всего начинается спустя 1–4 недели после перенесенной инфекции. На ЭКГ нередко регистрируют признаки ишемии (подъем или депрессия сегмента ST, инверсия зубца T). Они могут сочетаться с нарушением глобальной или очаговой сократимости либо дисфункцией левого или правого желудочка по данным ЭхоКГ или МРТ и повышением уровня тропонинов.

2. Миокардит под маской острой сердечной недостаточности.

В течение периода от 2 недель до 3 месяцев возникают или прогрессируют симптомы сердечной недостаточности: одышка, периферические отеки, слабость. Кроме того, может определяться нарушение систолической функции левого или правого желудочка в сочетании с утолщением стенок или расширением желудочков по данным ЭхоКГ или МРТ.

3. Миокардит под маской хронической сердечной недостаточности (ХСН).

Характерны жалобы на симптомы сердечной недостаточности (одышка, периферические отеки, слабость) на протяжении более 3 месяцев. Как при остром дебюте миокардита (под маской острой сердечной недостаточности), на ЭхоКГ или МРТ могут определяться признаки систолической дисфункции или утолщение/расширение желудочков.

4. Миокардит под маской жизнеугрожающих состояний.

Может дебютировать возникновением жизнеугрожающих аритмий, развитием кардиогенного шока или внезапной сердечной смерти.

Диагностика

Клиническое подозрение на миокардит формируется на основе типичных клинических признаков и характерных отклонений по данным неинвазивных исследований [4].

К клиническим признакам относятся:

1. Острая боль в груди (по типу перикардита).
2. Впервые возникшая (в течение последних 3 месяцев) одышка или утомляемость.
3. Наличие одышки или утомляемости более 3 месяцев и ухудшение этих симптомов.
4. Сердцебиение/аритмия неясного генеза/синкопальные состояния/предотвращенная внезапная смерть (успешная реанимация).
5. Кардиогенный шок неясного генеза.

Характерные отклонения по данным неинвазивных исследований:

1. Электрокардиографические признаки миокардита.
2. Повышение уровня маркеров некроза миокарда (тропонинов).
3. Структурные/функциональные изменения сердца, которые характерны для миокардита и обнаруживаются при ЭхоКГ.
4. Признаки миокардита на МРТ.

Пациентам с клиническим подозрением на миокардит проводят коронарографию для исключения ишемической патологии сердца и эндомиокардиальную биопсию для подтверждения/исключения диагноза.

Электрокардиография

Миокардит по электрокардиографии (ЭКГ) можно заподозрить, если у пациента впервые были выявлены следующие нарушения ритма:

• АВ-блокада III степени,
• блокада ножки пучка Гиса,
• изменения ST/T (подъем сегмента, инверсия зубца Т),
• остановка синусового узла (sinus arrest),
• желудочковая тахикардия или фибрилляция и асистолия,
• фибрилляция предсердий,
• уменьшение амплитуды зубца R в отведении V₄,
• задержка внутрижелудочковой проводимости (расширение комплекса QRS),
• патологический зубец Q,
• низкий вольтаж QRS (может быть следствием выпота в перикард или интерстициального отека миокарда),
• частая экстрасистолия,
• суправентрикулярная тахикардия.

Определение биомаркеров некроза миокарда

При заболевании повышение уровня тропонинов T и I может быть как временным (при остром инфаркте миокарда), так и длительным — в течение нескольких недель или месяцев. В отличие от острого коронарного синдрома, при миокардите наблюдается медленное снижение уровня сердечных биомаркеров в динамике.

Эхокардиография

Если при эхокардиографии (ЭхоКГ) регистрируются впервые возникшие, необъяснимые другими причинами структурные и функциональные изменения левого или правого желудочка, в том числе у бессимптомных пациентов, можно заподозрить миокардит. К таким изменениям относятся:

• изменения локальной и/или глобальной сократимости миокарда,
• систолическая и/или диастолическая дисфункция.

Данные изменения могут сочетаться:

• с дилатацией желудочков,
• увеличением толщины стенок желудочков,
• перикардитом,
• внутриполостными тромбами.

Магнитно-резонансная томография

Для диагностики также применяется магнтно-резонансная томография (МРТ) с парамагнитным контрастным усилением.

Данный метод основан на применении парамагнитных веществ, в состав которых входит гадолиний. Соединения гадолиния являются внеклеточными контрастными агентами, которые не могут проникать через сохранные, неповрежденные мембраны кардиомиоцитов. Следовательно, здоровый миокард, не аккумулирующий контраст-парамагнетик, визуализируется низкоинтенсивным сигналом. В том случае, когда контраст накапливается, регистрируется высокоинтенсивный сигнал, который обозначает очаги некроза и фиброза в миокарде.

Данные, полученные при проведении МРТ, оцениваются по критериям Лейк-Луиз (Lake-Louise Criteria) [5]:

1. Локальный или диффузный отек миокарда на Т2-взвешенных изображениях.
2. Раннее контрастирование, визуализируемое на Т1-взвешенных изображениях.
3. Как минимум одно отсроченное локальное контрастирование, визуализируемое на Т1-взвешенных изображениях (при миокардите контрастирование носит мультифокальный характер с вовлечением субэпикардиального слоя миокарда).

При наличии ≥2 критериев результаты МРТ свидетельствуют о наличии воспаления, характерного для миокардита.

МРТ сердца с парамагнитным контрастным усилением позволяет определить участки миокарда, из которых целесообразно осуществить забор биоптатов.

Коронарография

Проводится для исключения ишемической патологии сердца.

Эндомиокардиальная биопсия

Соответствует уровню «золотого стандарта» диагностики миокардита [6].

Ее результаты позволяют не только подтвердить диагноз, но и установить этиологию и тип воспаления, которые во многом определяют подходы к лечению и прогноз для пациентов.

Процедуру выполняют при наличии определенных показаний, перечисленных в таблице ниже.

Для морфологического подтверждения миокардита используют Далласские диагностические критерии, позволяющие верифицировать диагноз острого/хронического миокардита либо исключить его [7].

• Острый миокардит считается верифицированным при наличии ≥14 клеток инфильтрата на 1 мм² биоптата миокарда в сочетании с признаками некроза и дистрофии кардиомиоцитов.
• Хронический миокардит считается верифицированным при наличии ≥14 клеток инфильтрата на 1 мм² биоптата, наличии фиброза, но отсутствии признаков некроза и дистрофии кардиомиоцитов.
• Миокардит считается исключенным, если количество инфильтрирующих миокард клеток <14 на 1 мм².

Лечение

В лечении можно выделить два направления:

1. Неспецифическая, или симптоматическая терапия, ее цель — коррекция симптомов заболевания (гемодинамических нарушений, дыхательной недостаточности, аритмий, болевого синдрома, сердечной недостаточности).
2. Специфическая, или этиопатогенетическая терапия, воздействует на причину (например, противовирусная терапия) и основное патофизиологическое звено (например, иммуносупрессивная терапия, направленная на снижение иммунного воспаления).

Неспецифическая (симптоматическая) терапия

Коррекция гемодинамических нарушений и дыхательной недостаточности

Для коррекции гемодинамических нарушений можно применить методы механической поддержки кровообращения и экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). Проведение этих мероприятий возможно до момента стабилизации состояния пациента либо до этапа трансплантации сердца.

Кроме того, при низком сердечном выбросе, стойкой гипотонии, признаках гипоперфузии периферических тканей и органов, а также при явлениях застоя, рефрактерных к терапии вазодилататорами или диуретиками, можно использовать следующие инотропные препараты [8]:

• допамин,
• добутамин,
• эпинефрин.

При признаках гипергидратации тканей (отек легких, периферические отеки) используют петлевые диуретики, в частности фуросемид. Было показано, что введение высоких доз фуросемида по сравнению с низкими позволяет быстрее добиваться увеличения диуреза и уменьшения дыхательной недостаточности, однако достоверно чаще вызывает транзиторное повреждение почек [9].

Для преодоления рефрактерности к петлевым диуретикам можно использовать следующие тактики:

• комбинированное назначение петлевого диуретика и ингибитора карбоангидразы (ацетазоламида),
• комбинированное назначение петлевого диуретика и антагонистов альдостерона,
• при неэффективности медикаментозных методов — применение ультрафильтрации [10].

При застое в малом кругу кровообращения и исходном уровне артериального давления более 90 мм рт. ст. показана терапия вазодилататорами:

• нитроглицерином,
• изосорбида динитратом,
• нитропруссид натрия дигидратом.

При дыхательной недостаточности с частотой дыхательных движений >25 в минуту и SpO₂ <90% показана неинвазивная вентиляция легких с положительным давлением (CPAP-терапия и BiPAP-терапия) [11, 12].

В том случае, если развивается гипоксемия (PaO₂ <60 мм рт. ст.), гиперкапния (PaCO₂ >50 мм рт. ст.) и ацидоз (pH <7.35), рекомендуется интубация и перевод на искусственную вентиляцию легких.

Лечение аритмий

Антиаритмическая терапия показана пациентам с симптомной неустойчивой желудочковой тахикардией в острой фазе миокардита. Препарат выбора — амиодарон, при наличии противопоказаний к его назначению — соталол [13, 14].

Установка электрокардиостимуляторов, кардиовертеров-дефибрилляторов и проведение сердечной ресинхронизирующей терапии рекомендуется после разрешения острой стадии миокардита [15]. В более ранние сроки имплантация кардиовертера-дефибриллятора может быть показана при гигантоклеточном миокардите и саркоидозе сердца.

Лечение болевого синдрома

Применяются нестероидные противовоспалительные средства.

Лечение хронической сердечной недостаточности

Проводится в соответствии с текущими клиническими рекомендациями [16]. Для коррекции симптомов и улучшения прогноза пациентов можно применять следующие группы лекарственных препаратов:

• ингибиторы АПФ (иАПФ) / антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА) / ингибиторы ангиотензиновых рецепторов и неприлизина (АРНИ — валсартан + сакубитрил),
• бета-адреноблокаторы,
• ивабрадин,
• антагонисты альдостерона,
• диуретики.

Специфическая (этиопатогенетическая) терапия

Этиотропная терапия

Включает:

• противовирусную, антибактериальную или противогрибковую терапию при инфекционном миокардите;
• терапию основного заболевания в случае неинфекционного миокардита.

Патогенетическая терапия [8]

Основным направлением патогенетической терапии является иммуносупрессия. Применение иммунодепрессантов начинают только после исключения вирусной инфекции в миокарде путем выявления вирусного генома с помощью ПЦР-диагностики при эндомиокардиальной биопсии.

Абсолютные показания к началу иммуносупрессивной терапии — аутоиммунные формы миокардита:

• гигантоклеточный миокардит — назначают двойную терапию с использованием метилпреднизолона и циклоспорина либо тройную с добавлением к предыдущим препаратам азатиоприна, длительность лечения составляет не менее 1 года;
• эозинофильный миокардит — рекомендовано применение преднизолона на протяжении 6–9 месяцев;
• саркоидоз сердца — рекомендовано применение преднизолона на протяжении 6–12 месяцев.

Относительные показания — неэффективность стандартной терапии, наличие гистологического и иммуногистохимического подтверждения воспалительного заболевания миокарда в сочетании с умеренной/тяжелой сердечной недостаточностью или жизнеугрожающими нарушениями ритма.

Список литературы

1. Lieberman E. B. et al. Clinicopathoiogic description of myocarditis //Journal of the American College of Cardiology. – 1991. – Т. 18. – №. 7. – С. 1617-1626.
2. Nguyen L. S. et al. Systematic analysis of drug-associated myocarditis reported in the World Health Organization pharmacovigilance database //Nature communications. – 2022. – Т. 13. – №. 1. – С. 25.
3. Cooper Jr L. T. Myocarditis //New England Journal of Medicine. – 2009. – Т. 360. – №. 15. – С. 1526-1538.
4. Caforio A. L. P. et al. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases //European heart journal. – 2013. – Т. 34. – №. 33. – С. 2636-2648.
5. Friedrich M. G. et al. Cardiovascular magnetic resonance in myocarditis: a JACC white paper //Journal of the American College of Cardiology. – 2009. – Т. 53. – №. 17. – С. 1475-1487.
6. Cooper L. T. et al. The role of endomyocardial biopsy in the management of cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association, the American College of Cardiology, and the European Society of Cardiology //Circulation. – 2007. – Т. 116. – №. 19. – С. 2216-2233.
7. Aretz H. T. Myocarditis: a histopathologic definition and classification //Am. J. Cardiovasc. Pathol. – 1986. – Т. 1. – С. 3-14.
8. Арутюнов Г. П. и др. Миокардиты у взрослых. Клинические рекомендации 2020 //Российский кардиологический журнал. – 2021. – №. 11. – С. 136-182.
9. Felker G. M. et al. Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure //New England Journal of Medicine. – 2011. – Т. 364. – №. 9. – С. 797-805.
10. Bart B. A. et al. Ultrafiltration in decompensated heart failure with cardiorenal syndrome //New England Journal of Medicine. – 2012. – Т. 367. – №. 24. – С. 2296-2304.
11. Vital F. M. R., Ladeira M. T., Atallah Á. N. Non‐invasive positive pressure ventilation (CPAP or bilevel NPPV) for cardiogenic pulmonary oedema //Cochrane database of systematic reviews. – 2013. – №. 5.
12. Park M. et al. Randomized, prospective trial of oxygen, continuous positive airway pressure, and bilevel positive airway pressure by face mask in acute cardiogenic pulmonary edema //Critical care medicine. – 2004. – Т. 32. – №. 12. – С. 2407-2415.
13. Chiale P. A. et al. Efficacy of amiodarone during long-term treatment of malignant ventricular arrhythmias in patients with chronic chagasic myocarditis //American Heart Journal. – 1984. – Т. 107. – №. 4. – С. 656-665.
14. Steinbeck G., Bach P., Haberl R. Electrophysiologic and antiarrhythmic efficacy of oral sotalol for sustained ventricular tachyarrhythmias: evaluation by programmed stimulation and ambulatory electrocardiogram //Journal of the American College of Cardiology. – 1986. – Т. 8. – №. 4. – С. 949-958.
15. Authors/Task Force Members et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC) //Ep Europace. – 2015. – Т. 17. – №. 11. – С. 1601-1687.
16. Терещенко С. Н. и др. Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации 2020 //Российский кардиологический журнал. – 2020. – №. 11. – С. 311-374.

 

Описание проверено экспертом

• 
  Крылов Юрий Федорович (фармаколог, доктор медицинских наук, профессор, академик Международной академии информатизации)
  Опыт работы: более 33 лет

Болезни в статье:

• I50 Сердечная недостаточность
• R57.0 Кардиогенный шок
• I49.9 Нарушение сердечного ритма неуточненное
• M32 Системная красная волчанка
• M05 Серопозитивный ревматоидный артрит
• D35.0 Надпочечника
• I46.1 Внезапная сердечная смерть, так описанная
• I49.3 Преждевременная деполяризация желудочков
• I47.2 Желудочковая тахикардия
• I49.0 Фибрилляция и трепетание желудочков
• I48 Фибрилляция и трепетание предсердий
• I44 Предсердно-желудочковая [атриовентрикулярная] блокада и блокада левой ножки пучка [Гиса]
• I32 Перикардит при болезнях, классифицированных в других рубриках
• I50.0 Застойная сердечная недостаточность
• I21 Острый инфаркт миокарда

Фармгруппы в статье:

• Противовирусные средства
• Иммунодепрессанты
• Антиаритмические средства
• Ненаркотические анальгетики, включая нестероидные и другие противовоспалительные средства
• Ингибиторы АПФ
• Антагонисты рецепторов ангиотензина II (AT1-подтип)
• Бета-адреноблокаторы
• Диуретики
• Противогрибковые средства