Энциклопедия РЛС
 / 
Классификация МКБ-10
 / 
C60-C63 Злокачественные новообразования мужских половых органов
 /  C60 Злокачественное новообразование полового члена

C60 Злокачественное новообразование полового члена, МКБ-10

д.м.н., проф. Матвеев Б.П.

ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН

Эпидемиология, этиология, клиническая классификация. Клиническая картина, диагностика, лечение

Эпидемиология и этиология

Рак полового члена является относительно редкой опухолью. В России в структуре онкологических заболеваний за 2000 г. это заболевание составляет всего 0,2%, или 0,54 случая на 100 тыс. населения. В Европе этот показатель составляет 0,64 на 100 тыс. населения, а в мире — 0,45. При этом следует отметить большие различия заболеваемости в разных географических регионах. Так, если в странах Европы и в США на рак полового члена приходится от 0,4 до 0,6% всех злокачественных новообразований среди мужчин, то в некоторых странах Африки и Латинской Америки заболеваемость достигает 10%.

В России в 2000 г. было зарегистрировано 366 случаев рака полового члена. Средний возраст пациентов составил 62,3 г. Ни одного больного моложе 15 лет не зафиксировано. Наибольшая заболеваемость приходилась на больных старше 75 лет. В возрасте до 40 лет заболевание встречается крайне редко, а у детей — казуистически редко.

Этиология рака полового члена во многом не ясна. Предраковыми заболеваниями полового члена считаются кожный рог, лейкоплакия, ксерозный облитерирующий баланит, остроконечные кондиломы и опухоль Бушке — Левенштейна, эритроплазия Кейра и болезнь Боуэна.

Имеются отдельные сообщения о возможном участии вируса папилломы человека в этиопатогенезе рака полового члена. Предполагается, что к появлению опухолей причастны 16-й и 18-й типы вируса папилломы человека, которые обнаруживаются в 60–80% случаев злокачественных новообразований полового члена. Механизм канцерогенного действия вирусов данной группы связывают с инактивацией опухолевых генов-супрессоров р53 и рRb вирусными протеинами Е6 и Е7 соответственно. Однако достоверность данной теории полностью не доказана.

В этиологии этой разновидности рака определенную роль играет обрезание крайней плоти. Считается, что у мужчин, которым не сделано обрезание, отрицательную роль играет хроническое раздражение кожи препуциального мешка под воздействием смегмы и продуктов бактериального разложения слущенных клеток эпителия.

Аналогичная ситуация складывается у больных при фимозе, когда имеется большее скопление смегмы и более выражены явления хронического воспаления. Это подтверждает тот факт, что среди больных раком полового члена фимоз обнаруживается в 25–75% случаев. Кроме того, выявлена различная частота заболевания в зависимости от культурных и религиозных обычаев в различных странах.

Клиническая классификация рака полового члена по системе TNM (1997 г.)

Критерий Т (первичная опухоль):

ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

Т0 — первичная опухоль не определяется;

TIS — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);

Тa — неинвазивная бородавчатая карцинома;

Т1 — опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань;

Т2 — опухоль распространяется на губчатое или пещеристое тело;

Т3 — опухоль распространяется на уретру или простату;

Т4 — опухоль распространяется на соседние структуры.

Критерий N (регионарные лимфатические узлы):

NХ — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфоузлов;

N0 — нет признаков поражения метастазами регионарных лимфоузлов;

N1 — метастазы в одном поверхностном паховом лимфоузле;

N2 — метастазы в нескольких поверхностных паховых лимфоузлах или метастазы с обеих сторон.

N3 — метастазы в глубоких паховых лимфоузлах или в лимфоузлах (е) таза с одной или с обеих сторон.

Критерий М (отдаленные метастазы):

МХ — недостаточно данных для оценки наличия отдаленных метастазов;

М0 — отдаленных метастазов нет;

М1 — метастазы в отдаленные органы.

Группировка по стадиям:

Таблица 1

Стадия 0 Tis
Ta
N0
N0
M0
M0
Стадия I Т1 N0 M0
Стадия II T1
T2
N1
N0, N1
M0
M0
Стадия III T1
T2
T3
N2
N2
N0, N1, N2
M0
M0
M0
Стадия IV T4
T любая
T любая
N любая
N3
N любая
M0
M0
M1

Степень анаплазии опухоли определяют по морфологической классификации:

GХ — степень анаплазии не может быть установлена;

G1 — низкая степень анаплазии;

G2 — средняя степень анаплазии;

G3 — высокая степень анаплазии;

G4 — недифференцированные опухоли.

Клиническая картина рака полового члена

Несмотря на то, что рак полового члена является опухолью наружной локализации, многие больные (15–50%) поздно обращаются к врачу из-за ложной стыдливости, страхом перед заболеванием, низким уровнем медицинской культуры.

Начало заболевания связано с появлением на коже полового члена небольшого уплотнения, которое постепенно увеличивается, становится неподвижным и по мере роста изъязвляется. Очаг поражения может быть либо в виде экзофитного папиллярного, либо в виде плоского образования. Роль барьера от локального распространения опухоли выполняет фасция Бэка, которая препятствует инвазии опухоли в пещеристые тела. Прорастание опухолью фасции Бэка и белочной оболочки приводит к сосудистой инвазии и диссеминации опухолевого процесса.

По мере роста опухоли появляются кровянистые выделения. При инфицировании опухоли отделяемое приобретает зловонный характер. Больные с фимозом обращаются к врачу несколько позже, т.к. их первоначальные жалобы связаны только с выделениями из препуциального мешка, которые нередко бывают еще до появления опухоли. По сводным литературным данным, наиболее распространенной локализацией рака полового члена является головка (85%), значительно реже — крайняя плоть (15%), а тело полового члена поражается у незначительного числа больных (0,32%).

Более частая локализация опухоли в области головки и крайней плоти, возможно, связана с тем, что эти зоны постоянно находятся в контакте со смегмой и продуктами распада слущенных эпителиальных клеток.

Локальный деструктивный процесс в начальных стадиях заболевания обычно не сопровождается болевым синдромом. Общее состояние больного длительное время остается вполне удовлетворительным, но по мере роста опухоли и развития метастазов появляются слабость, потеря массы тела, повышенная утомляемость и недомогание.

С ростом опухоли появляются метастазы в регионарных лимфатических узлах. Первоначально в паховых областях определяются отдельные узелки, которые постепенно увеличиваются и сливаются в единый конгломерат с некрозом и зловонными гнойными выделениями.

Для рака полового члена характерно лимфогенное метастазирование, которое является наиболее неблагоприятным прогностическим признаком. Регионарными для пениса являются паховые и подвздошные лимфатические узлы. Появление гематогенных метастазов отмечается в запущенных случаях заболевания у 1–10% больных. Описано метастазирование в сердцe, легкие, печень, кости, головной и спинной мозг. Отдаленные метастазы обычно диагностируются через длительное время после проведения лечения. Гематогенное метастазирование чаще отмечается у пациентов с поражением регионарных лимфоузлов. У 29–96% больных раком полового члена имеются пальпируемые паховые лимфоузлы. Клиническое обследование не позволяет достоверно установить стадию N. У 8–65% больных с увеличенными лимфоузлами при морфологическом исследовании последних не обнаруживают клеток рака. С другой стороны, у 2–66% пациентов с неувеличенными паховыми лимфатическими узлами в них имеются микрометастазы. Среди обследованных в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН 208 больных раком полового члена пальпаторно паховые лимфатические узлы определялись во всех случаях. При этом узлы были подвижны у 198 больных (95,19%) и неподвижны только у 10 (4,8%). У 7 из 10 обследованных больных с неподвижными лимфатическими узлами отмечалось прорастание кожи с формированием свищей. При морфологическом исследовании лимфатических узлов регионарные метастазы обнаружены у 32 (27,6%) из 116 пациентов. Стадия N была расценена как N0 в 168 (80,8%) случаях и N+ — в 40 (19,2%).

Диагностика

Обследование больных раком полового члена должно быть комплексным и включать физикальные, инструментальные и лабораторные методы исследования. Перед врачом стоит задача установить диагноз и стадию заболевания. Постановка диагноза рак полового члена обычно не представляет трудностей.

При первичном осмотре и подозрении на рак полового члена пальпаторно устанавливают границы опухолевой инфильтрации, которая не всегда соответствует наружному проявлению заболевания и глубине поражения. Пальпация зон регионарного метастазирования позволяет определить или заподозрить метастазы.

Следующим этапом обследования является взятие соскоба с опухоли для цитологического исследования материала. Одновременно производится пункция увеличенных или плотных регионарных лимфатических узлов. Эту процедуру по возможности следует выполнять под контролем УЗКТ. Для подтверждения морфологической структуры опухоли, стадии или распространенности опухолевого процесса необходима биопсия. Из инструментальных методов исследования в первую очередь применяют УЗКТ, которая позволяет определить размеры и глубину инвазии первичной опухоли, а также оценить состояние паховых и подвздошных лимфоузлов. При этом не следует забывать, что обнаружение увеличенных лимфатических узлов не всегда означает их метастатическое поражение и часто бывает связано с сопутствующим воспалительным процессом первичной опухоли или нижних конечностей.

МРТ дает четкое изображения структур полового члена, позволяя с высокой точностью определить степень местного распространения процесса. РКТ малоинформативна при оценке первичных поражений, однако может помочь при идентификации увеличенных паховых и тазовых лимфоузлов.

В ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН была выполнена лимфаденэктомия 116 больным, из которых у 31 клинически предполагались метастазы. Морфологически метастазы были подтверждены только у 18 (58,1%) пациентов, а у оставшихся 13 (41,9%) была выявлена воспалительная гиперплазия лимфатических узлов. Клинически стадия N0 была установлена у 81 (69,8%) из 116 оперированных больных. При этом у 14 (17,3%) из 81 больного при морфологическом исследовании удаленных лимфоузлов были обнаружены микрометастазы. Высокий процент случаев микроскопических метастазов, которые невозможно обнаружить обычными клиническими и инструментальными методами обследования, заставляет часто прибегать к выполнению лимфаденэктомии.

Метастазы, как правило, локализуются в области паховых лимфатических узлов. У больных, проходивших лечение в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, метастазы в 95% случаях находились в паховых лимфатических узлах. При этом одностороннее поражение было у 52,5% больных, а двухстороннее — в 42,5% случаев.

В связи с возможностью двухстороннего поражения и часто встречающихся микрометастазов следует признать, что диагностика метастазов до настоящего времени остается несовершенной. По существу единственным надежным методом раннего выявления регионарных метастазов является выполнение паховой лимфаденэктомии.

По данным Ficarra V. et al. (2002), частота поражения лимфоузлов при стадии Т1 составляет 5–11%, Т2–3 — 60–75%. Те же авторы отмечают значительное увеличение количества регионарных метастазов в зависимости от степени анаплазии опухоли. Так, при степени G1 метастазы выявляются в 4–24% случаев, G2 и G3 — в 46–79% случаев.

Существует и определенная взаимосвязь между частотой поражения регионарных лимфатических узлов и локализацией опухоли. По данным ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, метастазы обнаружены при расположении опухоли на крайней плоти — у 12,5%, на головке — у 19,3% и теле полового члена — у 30,77% больных.

Лечение рака полового члена

До настоящего времени лечение рака полового члена является предметом дискуссий, особенно это касается органосохраняющих методик, которые могут быть не всегда радикальными.

Органосохраняющее лечение

Выбор метода лечения, в первую очередь, зависит от стадии заболевания, т.е. от глубины инвазии опухоли, ее размеров, наличия метастазов. Хотя “золотым” стандартом в лечении рака полового члена является пенэктомия, тем не менее в последнее время при начальных стадиях заболевания (Т1 — Т2) все чаще прибегают к попытке сохранения органа.

При небольших поражениях, ограниченных препуциальным мешком, возможно выполнение циркумцизии. Неинвазивные опухоли небольших размеров головки полового члена также можно радикально удалить, сохранив пенис. Для этого в отдельных случаях применяют криодеструкцию, а в последнее время чаще стали использовать лазерную терапию. К достоинствам лазерного воздействия относят сохранение нормальной структуры и функции органа. В настоящее время используются четыре различных типа лазера: углекислый, неодимовый, аргоновый и титанил-фосфат калия (ТФК) с длиной волны от 488 до 10600 нм.

Помимо перечисленных методов воздействия, широко применяется и обычная электрорезекция, которая позволяет радикально иссечь опухоли небольших размеров.

Вышеуказанные методы воздействия позволяют достигнуть полного местного эффекта в 100% случаев при поверхностном раке полового члена.

Однако применение только органосохраняющих операций вызывает большой процент развития местных рецидивов. По данным различных авторов, частота локальных рецидивов после циркумцизии и эксцизий опухоли достигает 32–50%. Среди 9 больных, проходивших лечение в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, которым выполняли только органосохраняющее хирургическое лечение, в среднем через 7 мес после операции у 3 пациентов (33,3%) появились локальные рецидивы. Другие отдаленные результаты получены при комбинировании оперативного вмешательства с лучевой и химиотерапией (табл. 2).

Таблица 2

Локальная эффективность органосохраняющего воздействия
в зависимости от вида лечения

Вид лечения Полный эффект Частичный эффект Стабилизация Прогрессирование Всего
Удаление первичной
опухоли
9 (100%)       9
УПО* + лучевая
терапия
9 (100%)       9
УПО* +
химиотерапия
4 (100%)       4
УПО* + химиолучевая терапия 9 (90%) 1 (10%)     10
Лучевая терапия 13 (38,2%) 3 (8,8%) 16 (47%) 2 (5,9%) 34
Химиотерапия 8 (34,8%) 6 (26%) 8 (34,8%) 1 (4,4%) 23
Химиолучевая
терапия
25 (49%) 14 (27,5%) 10 (19,6%) 2 (3,9%) 51
ИТОГО 77 (55%) 24 (17,1%) 34 (24,3) 5 (3,6%) 140 (100%)

*УПО — удаление первичной опухоли

Органосохраняющее удаление опухоли полового члена в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН было выполнено 32 (22,9%) из 140 больных. Эффективность удаления первичной опухоли была достоверно выше и первоначально обеспечивала 100%-ный эффект по сравнению с теми случаями, когда локализация опухоли и глубина ее инвазии не позволяли произвести радикальное органосохраняющее вмешательство.

Полный местный эффект лечения достигнут только в 77 (55%) случаях из 140 больных, у 24 пациентов (17,1%) получен частичный эффект, и стабилизация достигнута в 34 (24,3%) случаях. Отмечено уменьшение эффективности лечения по мере увеличения критерия Т. Частота достижения полного локального контроля за первичной опухолью при раке полового члена в стадии ТIS составила 100%, Т1 — 72,4%, Т2 — 58,3%, Т3 — 31,4%, Т4 — 0%. При этом следует отметить, что критерий N и степень анаплазии на местный эффект не влияли. Частота полных ремиссий в группах больных, которым производили удаление первичной опухоли (90–100%), была достоверно выше, чем у пациентов, получавших химиолучевую терапию (49%), химиотерапию (34,8%) и лучевую терапию (38,2%). Максимальная частота достижения полного локального контроля над первичной опухолью отмечена в группах больных, получавших монотерапию блеомицином (62,5%) и комбинацию блеомицина с винбластином (62,5%).

Проведены немногочисленные исследования, посвященные лучевой терапии как методу органосохраняющего лечения при раке полового члена. Выбор техники лучевой терапии зависит не только от параметров первичной опухоли и желания пациента, но и от возможностей и оснащенности клинического учреждения. Перед началом лучевой терапии всем необрезанным больным необходимо выполнить циркумцизию для уточнения стадии заболевания и избежания осложнений. Если циркумцизия не выполнена, то возникают кольцевидный фиброз и отек, требующие хирургической коррекции. При наличии инфекции в зоне облучения, особенно у больных сахарным диабетом, необходимо провести противовоспалительную терапию.

При поверхностных опухолях (Т1) или при раке in situ возможно низкодозное облучение с применением фотонных или электронных пучков, направленных непосредственно на опухоль с захватом окружающих тканей в радиусе 2 см от видимого и пальпируемого края опухоли.

Мегавольтная лучевая терапия применяется ежедневно в дозе от 2 до 2,75 Гр до СОД 50–60 Гр или более на протяжении 4–6 нед. Воспалительные изменения кожи и уретры проявляются через 2–3 нед после окончания облучения. При этом возникают отек и десквамация эпителия. Эффективность лечения составляет 60–84% для первой стадии заболевания.

Брахитерапия применяется в двух вариантах в зависимости от расположения источников излучения.

В ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН использование лучевой терапии на область первичной опухоли в СОД, превышающей 60 Гр, достоверно увеличивало частоту полных ремиссий до 74,4%, по сравнению с больными, облучавшимися в более низких дозах, — 41,5%. Полный эффект лучевой терапии, по данным разных авторов, достигается в 39–90% случаев. Местные рецидивы опухоли после проведения лучевой терапии диагностируются в 8–61% случаев.

Рак полового члена является химиочувствительной опухолью, поэтому у данной категории больных определенное значение имеет лекарственная терапия. В связи с низкой заболеваемостью проведение клинических исследований затруднено и имеющиеся сообщения в основном касаются лечения небольшого числа больных. Химиопрепараты применяются как в режиме монотерапии, так и в различных комбинациях. Имеются сообщения о местном применении фторурацила при поверхностных и предраковых поражениях полового члена. При лечении цисплатином эффект зарегистрирован в 15–23% наблюдений.

Однако достижение полного местного эффекта, к сожалению, не означает выздоровления. Прогрессирование заболевания, по данным ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, отмечено у 41 из 77 (53,2%) пациентов, достигших полного лечебного эффекта, в среднем через 25,8 мес после окончания лечения. У 35 из 41 (85,4%) больного выявлен рецидив в области первичного очага, у 5 (12,2%) — поражение регионарных лимфоузлов, у 1 больного (2,4%) отмечено сочетание местного и регионарного рецидивов.

У 15 из 36 (42,9%) больных с местными рецидивами произведена попытка продолжения органосохраняющего лечения, которая позволила добиться полного эффекта в 9 случаях (химиотерапия — у 2 больных, химиолучевая терапия — у 1, хирургическое удаление рецидива — у 6 больных). Остальным 27 из 36 (75%) больных выполнена ампутация полового члена. Как видно из приведенных данных, даже при появлении рецидива остается возможность сохранить половой член. В итоге половой член удалось сохранить 72 из 140 больных (51,4%).

Показания к ампутации полового члена возрастали по мере возрастания критерия Т и составили 20,7% при Т1, 47,2% при Т2, 74,3% при Т3 и 100% при Т4.

Специфическая 1-, 3— и 10-летняя выживаемость 140 больных, которым проводилось органосохраняющее лечение, составила 94,8; 92,8 и 92,8% соответственно. Следует особо подчеркнуть, что практически аналогичные показатели получены в группе больных, которым лечение начиналось с удаления полового члена, — 94,9; 91,6 и 87,4% соответственно. Проведение химио— и лучевой терапии в монорежиме на продолжительность жизни не влияло.

При лечении рака полового члена возникает второй очень важный вопрос: всегда ли необходимо удалять регионарные лимфатические узлы независимо от стадии заболевания. По литературным данным, от 29 до 96% больных раком полового члена имеют пальпируемые паховые лимфатические узлы, а данные клинического обследования не позволяют достоверно установить стадию N. При этом у 8–65% больных с увеличенными лимфоузлами при морфологическом исследовании последних не обнаруживают клеток рака. С другой стороны, по данным различных авторов, от 2 до 66% пациентов с неувеличенными регионарными лимфатическими узлами имеют микрометастазы.

Обсуждается вопрос о целесообразности удаления сторожевого лимфатического узла с последующим его гистологическим исследованием. При отсутствии его метастатического поражения возможно отказаться от паховой лимфодиссекции. Однако последующие наблюдения показали, что отрицательные результаты биопсии сторожевых узлов с последующим отказом от лимфодиссекции не могут считаться надежными, т.к. появились сообщения, в которых у больных с удаленными метастатически не измененными лимфатическими узлами в последующем появились паховые метастазы. Учитывая это, можно предположить, что наиболее надежным методом воздействия на регионарные метастазы является операция Дюкена.

Инвазивный рак полового члена — стадия Т3 – Т4

Органосохраняющее лечение при инвазивных формах рака полового члена не проводится в связи с частыми рецидивами заболевания. В ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН делались попытки подобного органосохраняющего лечения. При этом полный эффект получен только у 11 из 35 (31,4%) больных, частичный — у 9 (25,7%), стабилизация — у 12 (34,3%) и прогрессирование — у 3 больных. Столь неудовлетворительные результаты лечения лишний раз подтвердили, что органосохраняющее лечение при стадии Т3 проводить нецелесообразно.

Лечение следует начинать с ампутации или экстирпации полового члена и удаления регионарного лимфатического аппарата (операция Дюкена).

Ампутация полового члена показана при опухолях головки и дистальной части ствола, когда возможно отступить от края инфильтрации опухоли не менее 2 см. В результате ампутации формируется культя полового члена, которая позволяет мочиться стоя. В тех случаях, когда невозможно создать адекватную культю, целесообразно выполнить экстирпацию полового члена с формированием промежностной уретростомы. Частота рецидивирования после ампутации составляет от 0 до 6% а 5-летняя выживаемость при отсутствии паховых метастазов — 70–80%.

Регионарные лимфатические узлы

Методы лечения первичной опухоли не вызывают особых сомнений, однако тактика воздействия на регионарный лимфатический аппарат во многом еще не определена. Дискуссионным остается вопрос выбора времени и показаний к паховой и тазовой лимфодиссекции, а также объема оперативного вмешательства.

Сторонники одномоментной ампутации полового члена с регионарной лимфодиссекцией обосновывают это положение тем, что у больных часто встречаются регионарные метастазы, в т.ч. микрометастазы, диагностика которых до настоящего времени ограничена (о чем сказано выше).

Некоторые специалисты относятся к этой проблеме несколько сдержанно: перед выполнением паховой лимфодиссекции всем больным назначают курс антибиотикотерапии, т.к. увеличение лимфатических узлов часто связано с воспалением, которое сопутствует опухолевому процессу. После окончания лечения антибиотиками вновь тщательно обследуют паховые лимфатические узлы и при этом в половине случаев не находят тех изменений, которые определялись до лечения, но у второй половины определяются метастазы. При наличии метастазов в клинически измененных лимфоузлах с одной стороны, в 60% случаев появляются метастазы в противоположной паховой области, что связано с пересечением лимфатических сосудов у основания полового члена и является основанием для выполнения лимфодиссекции с обеих сторон.

Конечно, при немедленном удалении регионарных лимфатических узлов часть больных получает ненужную им операцию, но зато другая часть избавляется от прогрессирования опухолевого процесса. А поскольку врачи не могут гарантировать исцеления из-за отсутствия абсолютных методов диагностики регионарных метастазов, считается необходимым выполнение всем больным немедленного удаления регионарных лимфоузлов независимо от того, обнаружены ли в них метастазы при клиническом и инструментальном обследовании.

Лучевая терапия лимфатических узлов с метастазами по эффективности уступает хирургическому лечению. 5-летняя выживаемость после лучевой терапии составляет 32%, в то время как после лимфодиссекции — 45%. Однако облучение после удаления метастазов удлиняет 5-летнюю выживаемость до 69%.

Химиотерапия при инвазивных формах рака полового члена не имеет самостоятельного значения и применяется в комбинации с лучевой терапией. В качестве комбинированного лечения неоадъювантную химиотерапию используют, чтобы облегчить операцию, сделать опухоль резектабельной и при возможности провести органосохраняющее лечение. При лечении метастазов с помощью химиотерапии чаще всего добиваются частичного излечения.

Таким образом, при раке полового члена стадии Т1–2 лечение следует начинать с попытки сохранения органа, применяя комбинацию лекарственной и лучевой терапии. При отсутствии эффекта целесообразна ампутация полового члена и операция Дюкена. Подход к лечению инвазивных форм рака более радикальный, и лечение должно начинаться с ампутации полового члена и операции Дюкена.

Литература

Давыдов М.И. и др. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 г.— М.: РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2002.— 281 с.

Матвеев Б.П. и др. ...Урология и нефрология.— 1981.— № 4.— С. 39–41.

Abdennader S. et al. ...J. Amer. Acad. Dermatol.— Part 2.— 1989.— V. 20.— P. 887–891.

Ahmed T. et al. ...Cancer.— 1984.— V. 132.— P. 465–467.

Delannes M. et al. ...Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.— 1992.— V. 24.— P. 479–483.

Dexeus F.H. et al. ... Johnson D.E. et al. (eds.) Systemic therapy for genitourinary cancers.— Chicago: Year Book Medical publishers, 1989.— P. 255–259.

Eisenberger MA. ...Urol. Clin. N. Amer.— 1992.— V. 19.— P. 333–338.

Fukunaga M. et al. ...Amer. J. Surg. Path.–1994.— V. 18.— P. 501–503.

Gagliano R. et al. ...J. Urol.— 1989.— V. 141.— P. 66–69.

Gerbaulet A. et al. ...Urol. Clin. North. Am.— 1992.— V. 19.— P. 325–332.

Haas G.P. et al. ...J. Urol.— 1999.— V. 161.— P. 1823–1825.

Lynch D.F. et al. Tumors of the penis/Campbell’s urology. — 7th ed. —Ed. by Patrick C. Walsh et al.— USA: WB Saunders Company, 1998.— V. 4.— P. 2453–2485.

Sarin R. et al. ...Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.— 1997.— V. 38.— P. 713–722.

Boon T.A. ...Eur. J. Surg. Oncol.— 1988.— V. 14.— P. 193–195.

Описание проверено экспертом

Оцените статью:

Если вы хотите оставить расширенный отзыв, то войдите в аккаунт или зарегистрируйтесь на сайте.

  • Рак полового члена
  • Опухоли полового члена

Полужирным шрифтом выделены лекарства, входящие в справочники текущего года. Рядом с названием препарата может быть указан еженедельный уровень индекса информационного спроса (показатель, который отражает степень интереса потребителей к информации о лекарстве).

События

Реклама: ИП Вышковский Евгений Геннадьевич, ИНН 770406387105, erid=4CQwVszH9pSZqynngpy

Реклама: ИП Вышковский Евгений Геннадьевич, ИНН 770406387105, erid=4CQwVszH9pSZqynngNc

Реклама: ООО «РЛС-Патент», ИНН 5044031277, erid=4CQwVszH9pWuokPrdWg

Реклама: ООО «РЛС-Патент», ИНН 5044031277, erid=4CQwVszH9pWuokPrxzh

Наш сайт использует файлы cookie, чтобы улучшить работу сайта, повысить его эффективность и удобство. Продолжая использовать сайт rlsnet.ru, вы соглашаетесь с политикой обработки файлов cookie.