C18 Злокачественное новообразование ободочной кишки, МКБ-10

д.м.н. Ананьев В.С., д.м.н. Царюк В.Ф.

ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН

Статистические данные. Анатомия ободочной кишки. Физиология ободочной кишки. Классификация опухолей ободочной кишки. Клинические проявления рака ободочной кишки. Диагностика опухолей ободочной кишки. Основные принципы лечения рака ободочной кишки. Прогноз при раке ободочной кишки

Статистические данные по раку ободочной кишки

В последние годы во всех экономически развитых странах мира, в т.ч. и в России, растет заболеваемость раком толстой кишки. Ежегодно в мире регистрируется более 600 тыс. впервые заболевших, а общее число больных составляет свыше 3,5 млн человек. В России рак толстой кишки занимает третье место среди всех онкологических заболеваний. При этом частота рака ободочной кишки составляет 11,6 среди мужчин и 9,2 среди женщин на 100 тыс. взрослого населения. Наибольшая заболеваемость отмечена у жителей Северо-Западного региона страны, наименьшая — в восточных областях России. Чаще всего рак толстой кишки выявляется у лиц старше 50 лет, а 50% больных колоректальным раком составляют люди старше 60 лет. Правда, в известной мере, этот факт обусловлен увеличением численности лиц пожилого и старческого возраста, преимущественно поражаемых злокачественными новообразованиями.

Характерно и то, что в последние годы наблюдается четкая перемена в соотношении заболеваемости основными формами рака ЖКТ: рост заболеваемости колоректальным раком и снижение заболеваемости раком желудка. Так, в 1990 г. в России число заболевших колоректальным раком было на 36,6% меньше, чем раком желудка. В 1995 г. эта разница сократилась до 21,6%. В 2000 г. число заболевших коллоректальным раком превысило число заболевших раком желудка на 1,9%. В Москве за последние 15 лет заболеваемость раком толстой кишки возросла с 10,2 до 17,2 на 100 тыс. взрослого населения. Более того, фактически в ближайшие годы колоректальный рак в России будет ведущим среди опухолей ЖКТ, как это наблюдается в настоящее время в большинстве развитых стран мира. С 1998 г. в США колоректальный рак вышел на 1 место, а в Европе — на 2 место после рака легкого у мужчин и РМЖ у женщин.

Высокими остаются и показатели смертности от колоректального рака. В мире ежегодно регистрируют более 440000 смертей, обусловленных раком ободочной и прямой кишки. В России смертность от рака ободочной кишки занимает 3 место в структуре смертности от всех злокачественных новообразований.

Анатомия ободочной кишки

Длина толстой кишки составляет 130–150 см. Наиболее характерным признаком, позволяющим отличить ее от тонкой кишки, являются продольные мышечные тяжи (тении), начинающиеся от основания червеобразного отростка и заканчивающиеся на уровне ректосигмоидного перехода. Еще одним характерным отличием толстой кишки от тонкой является наличие жировых подвесок и гаустр, обусловливающих складчатость толстой кишки. Гладкая мускулатура в стенке толстой кишки представлена циркулярно расположенными волокнами, расстояние между которыми составляет 1–2 см. На висцеральной брюшине, покрывающей различные отделы ободочной кишки, располагаются 1–2 ряда жировых подвесок (appendices epiploices). Стенка толстой кишки состоит из трех оболочек: серозной, мышечной и слизистой. Характерно, что в слизистой оболочке толстой кишки отсутствуют круговые складки и ворсинки. Однако слизистая богата полулунными складками, в ней сильнее развиты многочисленные кишечные крипты. Слизистая оболочка толстой кишки гладкая и практически не содержит Пейеровых бляшек, в ней встречаются единичные лимфатические узлы, повсюду расположены трубчатые железы, в которых преобладают бокаловидные клетки. Мышечная оболочка толстой кишки состоит из 2 слоев: наружного, продольного и внутреннего, циркулярного.

Ободочная кишка включает следующие анатомические отделы:

1) правую половину ободочной кишки, включающую аппендикс, слепую кишку, восходящий отдел и печеночный изгиб ободочной кишки;

2) поперечную ободочную кишку;

3) левую половину ободочной кишки, включающую селезеночный изгиб ободочной кишки и нисходящую ободочную кишку;

4) сигмовидную кишку.

Кровоснабжение ободочной кишки

Кровоснабжение ободочной кишки осуществляется за счет верхней и нижней брыжеечных артерий. От левой стенки верхней брыжеечной артерии отходят ветви, принимающие участие в кровоснабжении тонкой кишки, а от правой — три крупные артерии к толстой кишке. Одна из них — подвздошно-толстокишечная — к илеоцекальному углу; правая толстокишечная артерия — к восходящей ободочной кишке и правой половине поперечной ободочной кишки; средняя — толстокишечная артерия — к поперечной ободочной кишке. Кровоснабжение левой половины ободочной кишки осуществляется за счет нижней брыжеечной артерии. Последняя отходит от передней стенки аорты на расстоянии 3–4 см выше места ее деления на общие подвздошные артерии. От нижней брыжеечной артерии отходит крупная ветвь левой ободочной артерии, ветви сигмовидных артерий и верхняя прямокишечная артерия — конечная ветвь нижней брыжеечной артерии. Левая ободочная артерия после ее отхождения от нижней брыжеечной артерии пересекает семенные или яичниковые сосуды, левый мочеточник и нижнюю брыжеечную вену. Затем главный ее ствол разделяется на восходящую и нисходящую ветви. Восходящая ветвь кровоснабжает нисходящую ободочную кишку, селезеночный изгиб, а иногда и дистальный отдел поперечной ободочной кишки, анастомозируя с левой ветвью средней ободочной артерии и образуя так называемую дугу Риолана. Нисходящая ветвь левой ободочной артерии снабжает кровью нижнюю треть нисходящей ободочной кишки и анастомозирует с ветвями сигмовидных артерий, число которых варьируется от 2 до 7. Конечная ветвь нижней брыжеечной артерии снабжает кровью ректосигмоидный отдел толстой кишки и верхние отделы прямой кишки.

Лимфатическая система ободочной кишки

Лимфатическая система ободочной кишки состоит из внутриорганных лимфатических сетей, лимфатических узлов и отводящих лимфатических сосудов. Внутриорганные лимфатические сети — это начальные фрагменты лимфатической системы толстой кишки, наиболее выраженные в слизистом и подслизистом слоях кишки, и представляющие собой внутристеночное сплетение, состоящее из лимфатических щелей, подслизистых фолликулов, а также межмышечных и субсерозных лимфатических капилляров. Передвижение лимфы может происходить из одного слоя в другой во все слои кишечной стенки. Главное направление оттока лимфы из лимфатических капилляров — лимфатические сосуды (промежуточное сплетение), которые, в свою очередь, направляются в брыжейку кишки или забрюшинно к внеорганным лимфатическим узлам. Лимфатические узлы ободочной кишки, в зависимости от места своего расположения, подразделяются на надкишечные (надободочные), находящиеся подбрюшинно вблизи брыжеечного края кишечной стенки, околокишечные (околоободочные), располагающиеся в области периферических артериальных аркад первого порядка анастомозируемых между собой ободочных артерий, промежуточные лимфатические узлы, идущие по ходу ветвей ободочных артерий и базальные, или главные, располагающиеся у устья крупных сосудов. Главные лимфатические узлы ободочной кишки лежат в корне брыжейки поперечной ободочной кишки и по ходу ствола нижней брыжеечной артерии. Наибольшее количество лимфатических узлов имеется на слепой кишке, начальном отделе восходящей кишки, правой и средней третях поперечной ободочной кишки и на сигмовидной кишке. Отводящие лимфатические сосуды каждого из отделов ободочной кишки отличаются рядом специфических особенностей. Так, от илеоцекального угла лимфа оттекает в лимфоузлы, расположенные по ходу аорты и нижней полой вены на участке от уровня корня верхней брыжеечной артерии до уровня корня нижней брыжеечной артерии. Отводящие лимфатические сосуды восходящего отдела ободочной кишки, печеночного угла и правой половины поперечной ободочной кишки устремляются в лимфатические узлы вдоль правой, средней, а иногда и подвздошно-слепокишечной артерий и чаще всего впадают в главные лимфатические узлы корня брыжейки поперечной ободочной кишки. Отводящие лимфатические сосуды левой половины толстой кишки идут к лимфатическим узлам, расположенным вдоль ствола нижней брыжеечной артерии, а от сигмовидной кишки — в главную группу лимфатических узлов ствола и корня нижней брыжеечной артерии. Все это имеет большое значение для установления закономерностей путей лимфооттока и метастазирования от различных отделов ободочной кишки и, как следствие, выполнения адекватных объемов хирургических вмешательств.

Физиология ободочной кишки

Основные функции кишечника — пищеварительная, двигательная, всасывающая и выделительная. В толстой кишке пищеварительные процессы почти полностью отсутствуют. Через 3–6 ч после еды пищевой химус начинает поступать из тонкой кишки в толстую. В течение 24–36 ч химус продвигается в дистальном направлении, достигая сигмовидной и прямой кишки, где, в основном, идет всасывание воды, выделение большого количества слизи и происходит формирование кала. Всасывание — сложный процесс проникновения водо— и жирорастворимых веществ через коллоидную клеточную мембрану кишечного эпителия. В последнее время достаточно хорошо изучено мембранное (пристеночное) пищеварение, имеющее большее значение, нежели полостное, происходящее в просвете кишечника. Осуществление мембранного пищеварения происходит благодаря ферментам, находящимся на структурах кишечной мембраны. Моторная функция кишечника находится под контролем вегетативной нервной системы. В правой половине ободочной кишки, заселенной большим количеством микроорганизмов, под влиянием бактерий осуществляется расщепление глюкозы, происходит синтез витаминов группы В, витамина К, биотина, рибофлавина, пантотеновой, фолиевой и никотиновой кислот и др. Толстая кишка естественно заселена большим количеством различных микроорганизмов, представленных кишечной палочкой и молочнокислыми бактериями. Важнейшей функцией толстой кишки является эвакуация непереваренных остатков пищи. При растяжении стенки прямой кишки (раздражение барорецепторов) возникают позывы к акту дефекации.

Классификация опухолей ободочной кишки

Злокачественные опухоли ободочной кишки

Для ободочной кишки все новообразования, согласно международной гистологической классификации опухолей кишечника (Jass J.J. et Sobin L.H. WHO, 1989), подразделяются на опухоли эпителиальной и неэпителиальной природы (см. гистологическую классификацию опухолей прямой кишки).

Опухоли эпителиальной природы

При гистологическом изучении рака ободочной кишки наиболее распространенной формой является аденокарцинома (75–80% наблюдений). По Международной гистологической классификации ВОЗ степень ее гистологической дифференцировки может быть высокой, умеренной и низкой. Значительно реже (в 10–12% случаев) встречается слизистая аденокарцинома, характеризующаяся гиперпродукцией слизи раковыми клетками. Согласно современным исследованиям, опухоли, в которых примерно 50–65% клеток секретируют слизь, представлены скоплениями слизи с очень небольшим числом эпителиальных клеточных элементов. Прогноз при муцинозных аденокарциномах менее благоприятен, нежели при обычных аденокарциномах, секретирующих небольшое количество слизи.

Вариант аденокарциномы, описанный как перстневидно-клеточный рак (3–4%), встречается во всех отделах ЖКТ. Опухоль характеризуется диффузной инфильтрацией, часто местные макроскопические признаки опухоли отсутствуют. В редких случаях, даже при явных признаках перстневидно-клеточного рака, для окончательного диагноза необходимо произвести окраску для выявления слизи.

Железисто-плоскоклеточный рак — редкая нозологическая форма, для своей верификации требующая неоспоримых гистологических признаков железистой и плоскоклеточной дифференцировки.

Недифференцированный рак не обладает специфическими гистологическими признаками, позволяющими отнести его к одной из вышеупомянутых морфологических форм. Как правило, ему свойственны выраженный инфильтративный рост и раннее метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов.

Карциноиды в толстой кишке локализуются значительно реже, чем в червеобразном отростке и тонкой кишке. Размеры новообразований, как правило, колеблются от 1 до 5 см в диаметре. Они имеют вид солитарного узла и располагаются под слизистой оболочкой, которая выглядит интактной. Гистологически карциноидные опухоли в типичных случаях состоят из клеток небольших размеров с округлыми ядрами. Опухолевые клетки располагаются в виде ацинусов или розеток. Злокачественные карциноиды имеют более крупные размеры (более 1 см в диаметре с изъязвлением слизистой оболочки). Существуют определенные трудности светооптической дифференцировки доброкачественных и злокачественных вариантов этих новообразований. Следует подчеркнуть, что для верификации диагноза эндокринноклеточных опухолей необходимо проведение электронно-микроскопического исследования и/или иммуногистохимической окраски на синаптофизин и хромогранин.

Неэпителиальные (мезенхимальные) опухоли

Злокачественные неэпителиальные опухоли встречаются в толстой кишке не часто (0,5–3% всех новообразований). Обычное место их локализации — слепая и прямая кишка. Остальные отделы толстой кишки поражаются значительно реже.

Наиболее часто встречаются В-клеточные лимфомы MALT-типа, менее часто — лимфомы из клеток мантийной зоны в виде множественного лимфоматозного полипоза. Локализуются в дистальных отделах ободочной кишки, прямой кишке, анальном канале. Макроскопически выглядят в виде одиночных или множественных узловатых или полиповидных образований. Для постановки гистологического диагноза желательно проведение иммуногистохимического исследования и изучение ультраструктуры опухолевых клеток.

Сосудистые опухоли — очень редкие опухоли, чаще поражающие прямую и сигмовидную кишки. Подразделяются на доброкачественные (гемангиомы, лимфангиомы) и злокачественные (ангиосаркомы).

Лейомиосаркомы, лейомиобластомы, клеточные лейомиомы, лейомиомы — все эти понятия в настоящее время объединены термином «гастроинтестинальные стромальные опухоли» (GISTs). При дифференциальной диагностике для лимфосарком характерно отсутствие рецепторов тирозин киназной активности c-kit онкопротеина (CD 117) и CD–34, характерных при использовании иммуногистохимической верификации GISTs. Кроме того, принимается во внимание, что около 30% GISTs имеют злокачественное течение с развитием отдаленных метастазов в печень, легкие, кости.

Доброкачественные опухоли ободочной кишки

Среди эпителиальных доброкачественных опухолей толстой кишки важное место занимают аденоматозные полипы толстой кишки и тубуло-виллезные аденомы (ворсинчатые опухоли). К группе доброкачественных опухолей эпителиальной природы относят также диффузный полипоз двух видов: истинный (семейный) и вторичный псевдополипоз.

Все эти формы доброкачественных опухолевых заболеваний ободочной кишки относятся к облигатной форме предраковых заболеваний. Макроскопически полипы представляют собой округлые опухолевые образования бледно-розового или красного цвета, расположенные на узкой ножке или широком основании, покрытые неизмененной слизистой оболочкой. В большинстве случаев аденоматозные полипы — случайная находка при профилактическом эндоскопическом или рентгенологическом исследовании. При больших размерах полипа основным клиническим признаком заболевания являются систематические кровотечения.

Удельный вес ворсинчатых опухолей толстой кишки составляет от 2 до 15% всех опухолей толстой кишки. Ворсинчатая опухоль возникает из покровного эпителия слизистой оболочки толстой кишки. Макроскопически она характеризуется экзофитной формой роста, наличием ножки или широкого основания, поверхностью, напоминающей цветную капусту. В ряде случаев отмечается стелющийся характер роста. Основной клинический признак ворсинчатой опухоли толстой кишки — выделение из прямой кишки прозрачной стекловидной слизи . Второй по частоте симптом ворсинчатой опухоли — выделение алой или темной крови. Высокая частота малигнизации ворсинчатых опухолей толстой кишки вынуждает онкологов относиться к тубуло-виллезным аденомам как к раку. При поражении толстой кишки ворсинчатой опухолью операцией выбора следует считать резекцию пораженного отдела.

Диффузный полипоз — тяжелое заболевание, на фоне которого почти в 100% случаев развивается рак толстой кишки. Основные клинические проявления этого предракового заболевания — периодические кровотечения из прямой кишки, выделение большого количества слизи, неустойчивый стул с трудно поддающейся коррекции диареей. Учитывая то обстоятельство, что диффузный полипоз является облигатным предраковым заболеванием, адекватным видом радикального лечения является резекция пораженного полипами отдела кишки или выполнение субтотальной колэктомии с формированием илеоректального или цекоректального анастомоза.

Среди неэпителиальных доброкачественных опухолей ободочной кишки выделяют липомы, лейомиомы и ангиомы. Частота подобных новообразований колеблется от 0,015 до 3,8% случаев среди всех доброкачественных опухолей толстой кишки. В большинстве случаев неэпителиальные доброкачественные опухоли толстой кишки бывают одиночными и в течение длительного времени протекают бессимптомно. До хирургического вмешательства правильный диагноз установить не представляется возможным из-за того, что неэпителиальные опухоли покрыты неизмененной слизистой оболочкой. Окончательный диагноз, как правило, устанавливают только после гистологического исследования резецированного участка толстой кишки. Среди неэпителиальных доброкачественных опухолей толстой кишки наиболее часто встречаются полипы и лейомиомы.

Стадийность рака ободочной кишки

Один из важнейших вопросов клинической онкологии, связанных с выбором метода лечения больного и оценкой результатов проведенного лечения, — определение степени распространения опухолевого процесса. В 1940 г. Dukes была создана классификация рака толстой кишки, базирующаяся на двух основных патоморфологических признаках: глубине прорастания опухоли в стенку кишки и наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах. Согласно этой классификации, стадии А соответствует опухоль, рост которой ограничен стенкой кишки; при стадии В — рост опухоли распространяется на окружающие ткани, метастазы в регионарных лимфоузлах отсутствуют; стадия С — опухоль любой степени местного распространения с наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах. Эта классификация используется многими зарубежными авторами.

За рубежом используют также классификацию, предложенную Astler-Koller (1954), предусматривающую следующие градации:

А — опухоль прорастает лишь слизистую оболочку кишечной стенки;

В₁ — опухоль прорастает мышечную оболочку стенки кишки;

В₂ — опухоль прорастает серозную оболочку;

С₁ — опухоль прорастает мышечную оболочку стенки, имеются метастазы в регионарные лимфатические узлы;

С₂ — опухоль прорастает серозную оболочку кишечной стенки, имеются метастазы в регионарные лимфатические узлы;

D — опухоль любых размеров с наличием отдаленных метастазов.

Большинство отечественных исследователей используют классификацию стадийности рака ободочной кишки, утвержденную Минздравом СССР в 1980 г. По этой классификации злокачественные опухоли ободочной кишки систематизируются в соответствии со следующими параметрами:

I стадия — опухоль занимает менее половины окружности кишки, ограничена слизистой оболочкой и подслизистым слоем; регионарные метастазы отсутствуют;

IIА стадия — опухоль занимает более половины окружности кишки, ограничена слизистой оболочкой, или опухоль того же или меньшего размера, врастающая в мышечный слой без прорастания серозной оболочки; регионарные метастазы отсутствуют;

IIБ стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распространения с наличием регионарных метастазов;

IIIА стадия — опухоль занимает более полуокружности кишки, врастает в ее мышечный слой, или опухоль любой величины, прорастающая серозную оболочку. Возможно спаяние с соседними тканями и органами и/или врастание в жировую клетчатку брыжеечного края ободочной кишки, париетальную брюшину; регионарные метастазы отсутствуют;

IIIБ стадия — опухоль той же или меньшей степени распространения с регионарными метастазами, или опухоль меньшей степени местного распространения с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы;

IVА стадия — опухоль любой протяженности, прорастающая окружающие анатомические структуры и соседние органы (желудок, двенадцатиперстную кишку, тонкую кишку, другие сегменты ободочной кишки, поджелудочную железу, селезенку, печень и желчный пузырь, почку с паранефральной клетчаткой, мочеточники, матку с придатками, магистральные сосуды, мышцы передней брюшной стенки); регионарные метастазы отсутствуют;

IVБ стадия — опухоль той же степени местного распространения с любыми вариантами регионарного метастазирования, или опухоль меньшей степени местного распространения с неудалимыми регионарными метастазами, или опухоль любой степени местного распространения с определяемыми отдаленными метастазами.

При опухолях ободочной кишки классификация применима только для рака. Необходимо гистологическое подтверждение диагноза. Регионарные лимфатические узлы — околоободочные, а также лимфатические узлы, располагающиеся вдоль правой толстокишечной, средней толстокишечной, левой толстокишечной, нижней брыжеечной и верхней прямокишечной артерий.

Критерий T (распространение первичной опухоли):

T_х — недостаточно данных для оценки первичной опухоли,

T₀ — первичная опухоль не определяется,

T_is — интраэпителиальная или с инвазией слизистой оболочки,

T₁ — опухоль инфильтрирует стенку кишки до подслизистой,

T₂ — опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки,

T₃ — опухоль инфильтрирует субсерозу или ткань неперитонизированных участков ободочной кишки,

T₄ — опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно распространяется на соседние органы и структуры.

Примечания: 1. T_is включает раковые клетки до базальной мембраны (интраэпителиальное распространение) или в слизистом слое без распространения в подслизистый слой. — 2. Прямое распространение при T₄ включает распространение на другие сегменты ободочной кишки путем прорастания серозы, например врастание опухоли слепой кишки в сигмовидную;

Критерий N (отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и степень их поражения):

N_х — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов,

N₀ — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов,

N₁ — метастазы в 1–3 регионарных лимфатических узлах,

N₂ — метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах;

Критерий M (отсутствие или наличие отдаленных метастазов):

M_х — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов,

M₀ — нет признаков отдаленных метастазов,

M₁ — имеются отдаленные метастазы.

Клинические проявления рака ободочной кишки

Клинические проявления рака ободочной кишки во многом зависят от расположения новообразования, степени распространения опухоли и наличия ее осложнений. Наиболее частая локализация опухоли — сигмовидная кишка (49,6%), слепая и поперечная ободочная кишка (17,8 и 19% соответственно). Реже опухоли локализуются в других отделах ободочной кишки.

Наиболее частым симптомом рака ободочной кишки является боль в животе, встречающаяся более чем у 80% пациентов. Причем при правосторонней локализации опухоли боль как один из первых симптомов рака ободочной кишки встречается в 2–3 раза чаще, чем при раке левой половины. Опухоли ободочной кишки длительное время могут протекать без болевого синдрома, и только при распространении новообразования за пределы кишечной стенки и при переходе на париетальную брюшину и окружающие органы появляются боли, интенсивность и периодичность которых может быть различной. В зависимости от локализации опухоли болевой синдром может симулировать хронический аппендицит, холецистит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический аднексит. Для рака правой половины ободочной кишки очень часто характерно сочетание болевого синдрома, гипертермической реакции, лейкоцитоза, интоксикации и анемии, что в литературе характеризуется как токсико-анемическая форма рака ободочной кишки. Клинические проявления заболевания могут также напоминать деструктивный аппендицит, и правильный диагноз удается установить только во время ревизии органов брюшной полости в процессе выполнения экстренного хирургического вмешательства.

Развитие заболевания приводит к нарушению моторно-эвакуаторной функции кишки, вздутию живота, чередованию поносов с запорами, появлению патологических выделений с калом в виде слизи, крови, примеси гноя и опухолевых масс, появлению тупых ноющих болей в животе (энтероколическая форма рака ободочной кишки). Незначительная выраженность кишечных расстройств на фоне признаков воспалительного процесса в брюшной полости характеризует т.н. псевдовоспалительную форму рака ободочной кишки. Наличие признаков кишечного дискомфорта (тошнота, отрыжка, чувство тяжести в эпигастральной области), сопровождающееся болями, локализующимися преимущественно в верхнем этаже брюшной полости, выделяется как диспептическая форма рака ободочной кишки. По мере развития заболевания изменяется общее состояние больного, становится доступной пальпации сама опухоль и, наконец, развиваются явления кишечной непроходимости с приступообразными болями, урчанием и усиленной перистальтикой, задержкой стула и плохим отхождением газов (обтурационная форма рака ободочной кишки). Следует лишь добавить, что существует еще т.н. опухолевая или атипичная форма рака ободочной кишки, для которой при определяемой пальпаторно опухоли в брюшной полости не характерны общие симптомы заболевания и нарушение проходимости кишечника.

Развитие явлений кишечной непроходимости, чаще характерных для опухолей левой половины ободочной кишки, перифокального воспалительного процесса, перфорации опухоли, кишечного кровотечения, а также распространение опухоли на окружающие органы и ткани приводит к возникновению осложненных форм рака ободочной кишки. Степень выраженности этих осложнений определяет тактику лечения больного. Если при компенсированных формах кишечной непроходимости эффективными оказываются консервативные мероприятия, позволяющие подготовить больного к плановому хирургическому вмешательству, то при декомпенсированных формах показано экстренное хирургическое вмешательство. Угрозу для жизни больного представляют также внутриопухолевые и перифокальные воспалительные процессы. Частота таких осложнений достаточно высока и составляет от 12 до 35%. Воспалительные изменения в опухоли часто сопровождаются распадом опухолевой ткани, что обусловливает наличие в кишечном содержимом большого количества вирулентных микроорганизмов, приводящих к инфицированию и формированию воспалительных инфильтратов и гнойников в самой опухоли и вокруг нее. Это проявляется болезненностью в месте локализации новообразования, выраженной гипертермической реакцией, резким сдвигом формулы крови влево. Перфорация опухоли приводит к разлитому каловому перитониту. При перфорации кишечной стенки, лишенной брюшинного покрова, острый гнойный очаг формируется в забрюшинном пространстве. В ряде случаев перфорационное отверстие прикрывается сальником либо расположенным рядом органом, приводя к образованию перифокального воспалительного процесса, распространяющегося на близлежащие органы и ткани. Все эти состояния требуют оказания экстренной хирургической помощи.

Диагностика опухолей ободочной кишки

Внедрение в клиническую практику новых, все более современных методов и методик обследования больных, применение различных видов рентгенологической и эндоскопической аппаратуры, использование скрининговых программ и до сих пор существенно не улучшило раннюю диагностику рака ободочной кишки. Высокая частота запущенных форм заболевания, с одной стороны, обусловлена поздней обращаемостью больных к специалистам, а с другой — особенностями клинической симптоматики рака ободочной кишки.

Алгоритм диагностических методов и методик при раке ободочной кишки следующий:

— пальпация брюшной полости, пальцевое исследование прямой кишки;

— пальпация периферических лимфатических сосудов;

— эндоскопические исследования (фиброколоноскопия с биопсией, фиброгастроскопия);

— рентгенологические исследования (ирригоскопия, рентгенография грудной клетки, АГ печени);

— УЗИ органов брюшной полости (печень, поджелудочная железа, почки, лимфатические узлы);

— КТ брюшной полости;

— МРТ;

— определение опухолевых маркеров;

— радионуклидные методы исследования (радиоизотопное исследование печени, почек, костей скелета, лимфоузлов; ПЭТ).

Один из важнейших методов физикального обследования больного — пальпация живота, позволяющая определить не только наличие опухоли в брюшной полости, но и оценить ее размеры, консистенцию, мобильность.

Эндоскопические и рентгенологические методы являются основополагающим звеном в диагностике рака ободочной кишки. Так, ирригоскопия позволяет получить информацию о локализации новообразования, установить протяженность поражения, определить форму роста опухоли, оценить ее подвижность, а иногда — судить о взаимосвязи с другими органами. При выполнении ирригоскопии возможно диагностировать синхронные опухоли толстой кишки. Последнее обстоятельство является важным, потому что при стенозирующем характере роста новообразования эндоскопическое исследование не позволяет оценить состояние вышележащих отделов толстой кишки. Однако колоноскопия и ректороманоскопия создают возможности для визуализации опухоли и забора материала для гистологического исследования, необходимого атрибута предоперационной диагностики.

Другой важный аспект диагностической задачи — определение степени распространения опухолевого процесса. Программа обследования больного до операции, кроме традиционных методов, включает в себя специальные рентгенологические, радиоизотопные и радионуклидные методы диагностики. Основной путь метастазирования при раке толстой кишки — лимфогенный. На первом этапе поражаются лимфатические узлы, расположенные у места прикрепления брыжейки к стенке кишки. В последующем поражаются лимфатические железы у места деления сосудов брыжейки, в дальнейшем — лимфоузлы корня брыжейки. В поздних стадиях течения опухолевого процесса выявляются метастазы в отдаленные органы (печень, легкие и др.). Внекишечное распространение опухоли при раке ободочной кишки осуществляется также гематогенным путем, пери— и эндоневрально. В основе гематогенного метастазирования рака лежит процесс эмболизации раковыми клетками венозных путей оттока из органов, пораженных неопластическим процессом. Проникновение опухолевых клеток в венозные сосуды происходит, в основном, в результате инвазии и разрушения опухолью стенки сосуда. Некоторые исследователи важное значение в механизме метастазирования придают «выдавливанию» опухолевых клеток в сосудистое русло при хирургических манипуляциях на пораженном органе, что сопровождается разрушением опухолевых тромбов в венозных сосудах кишечной стенки. Представленные данные вынуждают многих исследователей с целью профилактики интраоперационной диссеминации опухолевых клеток прибегать к перевязке магистральных сосудистых стволов до начала манипуляций на пораженном опухолью органе. Метастазы колоректального рака в другие органы (легкие, мозг) встречаются намного реже, не более 1–3% случаев.

В комплексной диагностике степени распространения опухолевого процесса важная роль отводится АГ (селективной и особенно суперселективной АГ), которая может выявлять очаги метастатического поражения в печени рамерами около 1,0 см.

В последние годы широкое распространение в онкологической клинике получило УЗИ, основанное на принципе регистрации ультразвуковых волн, отраженных от границ раздела тканей, отличающихся по плотности и строению. Обладая высокой разрешающей способностью и информативностью, УЗИ является практически безвредным диагностическим методом, позволяющим визуализировать опухолевые узлы размерами 0,5–2,0 см. В связи с анатомо-топографическим строением и расположением печени, хорошее распространение в ней ультразвука обусловливает высокую информативность исследования. Причем эхотомография помогает не только определить характер патологических изменений в печени, но и установить локализацию и глубину залегания очаговых изменений, позволяя путем получения послойного изображения внутренней структуры печени без предварительного ее контрастирования провести дифференциальную диагностику между патологическими объемными образованиями и диффузными изменениями. Исследование можно повторять довольно часто без ущерба для организма больного.

Разработка и внедрение в клиническую практику методики КТ, основанной на принципе отличия коэффициентов абсорбции рентгеновских лучей различными органами и тканями, способствовало значительному улучшению диагностики различных патологических состояний. Высокий коэффициент абсорбции характерен для опухолевой ткани. Низкий — для кист и полостей. КТ обладает следующими важными преимуществами перед другими методами обследования:

1) представляет изображение анатомических структур в виде поперечного среза, исключая совмещение их изображений;

2) обусловливает четкость изображения структур, незначительно отличающихся по плотности друг от друга, что является крайне важным для диагностики;

3) представляет возможность количественного определения плотности тканей на каждом участке изображения исследуемого органа и использования этого показателя для дифференциальной диагностики;

4) неинвазивный характер диагностического метода, безопасность и малая лучевая нагрузка на организм больного.

Радионуклидные методы оценки степени распространения опухолевого процесса колоректального рака, основанные на использовании таких туморотропных препаратов, как галлий в виде цитратного комплекса, а также меченного изотопом индия блеомицина, в практической работе используются достаточно редко. Важное условие применения препарата — хорошее поглощение его злокачественными тканями, отсутствие аккумуляции нормальными тканями и доброкачественными опухолями, а также крайне низкая радиоактивность. Возможность применения подобных препаратов в разные сроки лечения позволяет оценить эффективность проводимой терапии и, что особенно важно, может способствовать раннему выявлению рецидивов и метастазов колоректального рака, в том числе в печени и забрюшинных лимфоузлах. В последние годы в клиническую практику внедрена методика ПЭТ.

Основные принципы лечения рака ободочной кишки

Хирургическое лечение рака ободочной кишки

Основной и наиболее эффективный метод в лечении рака ободочной кишки — хирургический, цель которого — обеспечение стойкого и длительного выздоровления. Объем и характер операций, выполняемых по поводу рака ободочной кишки, зависит от ряда факторов, среди которых важнейшие: локализация, степень распространения опухоли, наличие осложнений основного заболевания, а также общее состояние больного. Выбор объема хирургического вмешательства не должен сопровождаться нарушением основных онкологических принципов. С целью профилактики диссеминации опухоли в ходе оперативного вмешательства рекомендуется выполнять предварительную перевязку магистральных кровеносных сосудов до начала каких-либо манипуляций с опухолью.

При локализации злокачественной опухоли в правой половине ободочной кишки (слепая кишка, восходящая ободочная кишка, печеночный изгиб и проксимальный отдел поперечной ободочной кишки) операцией выбора является правосторонняя гемиколэктомия, включающая в себя резекцию 20–25 см подвздошной кишки, илеоцекального угла, восходящего отдела ободочной кишки, печеночного изгиба и проксимального отдела поперечной ободочной кишки с перевязкой и пересечением стволов подвздошно-ободочной и правой ободочной артерий от места их отхождения от верхней брыжеечной артерии. Оперативное вмешательство заканчивается формированием илеотрансверзоанастомоза. При опухолевом поражении правого изгиба ободочной кишки и особенно проксимальной трети поперечной ободочной кишки возможно поражение лимфатических узлов вдоль основного ствола средней ободочной артерии. Радикальность оперативного вмешательства при этом обеспечивается выполнением расширенной правосторонней гемиколэктомии. В ряде случаев при раке восходящего отдела ободочной кишки наблюдается поражение метастазами лимфатических узлов, тянущихся вдоль большой кривизны желудка к желудочно-селезеночной связке. Радикальность оперативного вмешательства в данной ситуации обеспечивается выполнением субтотальной колэктомии с формированием илеосигмоанастомоза.

Наиболее частое оперативное вмешательство при раке средней трети поперечной ободочной кишки — сегментарная резекция поперечной ободочной кишки с перевязкой средней толстокишечной артерии и вены. Однако не так часто, но встречается поражение лимфатических узлов, расположенных вдоль ветвей правой ободочной артерии. Поэтому до принятия решения об объеме оперативного вмешательства необходимо проводить тщательную ревизию указанных зон. Радикализм операции при подозрении на поражение указанных зон обеспечивается выполнением расширенной правосторонней гемиколэктомии. Адекватность кровоснабжения оставшейся части ободочной кишки осуществляется при этом по дуге Риолана из бассейна нижней брыжеечной артерии. При недостаточном кровоснабжении по дуге Риолана объем операции должен быть расширен до субтотальной гемиколэктомии с цеко— или илеосигмоанастомозом. Возможен также вариант, когда с током лимфы вдоль левой ветви средней ободочной артерии и по дуге Риолана поражение лимфатических узлов происходит у ствола левой ободочнокишечной артерии. В указанной ситуации радикализм оперативного вмешательства обеспечивается выполнением расширенной левосторонней гемиколэктомии либо субтотальной гемиколэктомии.

При локализации опухолевого процесса в левой половине ободочной кишки (дистальный отдел поперечной ободочной кишки, селезеночный изгиб и нисходящая ободочная кишка, а также проксимальная и средняя треть сигмовидной кишки) адекватный объем хирургического вмешательства — левосторонняя гемиколэктомия (рис. 1) с резекцией дистального отдела поперечной ободочной кишки, селезеночного угла и нисходящего отдела ободочной кишки, а также сигмовидной кишки с перевязкой левой ободочной артерии у места отхождения последней от нижней брыжеечной артерии и формированием трансверзосигмоанастомоза. Однако далеко не всегда подобный объем операции может обеспечить достаточный радикализм. В 1/3 случаев отток лимфы от селезеночного угла идет по лимфопутям к узлам, расположенным у основания средней ободочнокишечной артерии. В данном случае показано выполнение расширенной левосторонней гемиколэктомии (рис. 2) с лигированием и пересечением средней ободочнокишечной артерии и левой ободочнокишечной артерии. В тех случаях, когда при опухолевом поражении нисходящей ободочной кишки определяются обширные метастазы вдоль левой ободочнокишечной артерии, необходимо лигировать ствол нижней брыжеечной артерии и удалить не менее 2/3 сигмовидной кишки. При малейшем сомнении в жизнеспособности оставшейся дистальной трети сигмовидной кишки лучше полностью удалить ее и закончить операцию формированием трансверзоректоанастомоза.

Рисунок 1. Схема левосторонней гемиколэктомии

Рисунок 2. Схема расширенной гемиколэктомии

При опухолевом поражении проксимальной трети сигмовидной кишки большинство авторов едины во мнении и рекомендуют выполнять левостороннюю гемиколэктомию с лигированием и пересечением левой ободочнокишечной артерии.

Расположение опухоли в средней трети сигмовидной кишки требует обязательного удаления лимфатических узлов вдоль верхней прямокишечной и нижней брыжеечной артерии. При этом практически из кровообращения выключается вся сигмовидная кишка, которая и подлежит удалению. Для формирования трансверзоректоанастомоза выполняется левосторонняя гемиколэктомия.

Для обеспечения достаточного радикализма при операциях по поводу рака дистальной трети сигмовидной кишки необходимо пересечь нижнюю брыжеечную артерию у места ее отхождения от аорты. Ни в коем случае нельзя сохранять верхнюю прямокишечную артерию. Питание остающейся части сигмовидной кишки осуществляется за счет краевого сосуда левой ветки средней ободочной артерии и восходящей ветви левой ободочной артерии. При этом саму левую ободочную артерию перевязывают проксимальнее места ее деления. С онкологических позиций такая манипуляция совершенно безопасна, поскольку метастазами поражаются только лимфатические узлы, размещенные в месте отхождения этого сосуда от нижней брыжеечной артерии. При неадекватности питания (примерно в 1/3 случаев) оставшейся части сигмовидной кишки (за счет плохой выраженности дуги Риолана) объем операции должен быть расширен до левосторонней гемиколэктомии.

Таким образом, выполнение представленных объемов оперативных вмешательств и адекватное тщательное удаление лимфатических коллекторов при опухолевых поражениях различных отделов ободочной кишки позволяет обеспечить соблюдение принципа онкологического радикализма производимых операций и надеяться на стойкое и длительное излечение.

Комбинированное лечение рака ободочной кишки

В большинстве случаев неудачи хирургического лечения рака ободочной кишки — местные рецидивы и отдаленные метастазы. Развитие рецидивов связывают с диссеминацией опухолевых клеток во время операции, сочетающейся с неполным удалением метастатических лимфатических узлов. К средствам, позволяющим повысить абластичность хирургического вмешательства, относится лучевое лечение. В зависимости от последовательности применения ионизирующего излучения и оперативного вмешательства различают пред-, после— и интраоперационную лучевую терапию. Однако этот метод комбинированного лечения при раке ободочной кишки до настоящего времени не получил широкого признания.

Предоперационная лучевая терапия может выполняться как для облучения операбельных форм рака ободочной кишки, так и для облучения неоперабельных (местнораспространенных) или сомнительно операбельных опухолей.

Принято считать, что предоперационная лучевая терапия способствует изменению биологических свойств опухоли, разрушая радиочувствительные клеточные популяции и нарушая, хотя бы и временно, их способность к репродукции и имплантации у радиорезистентных клеток. Облучение зон клинического и субклинического распространения опухоли вызывает летальное повреждение высокозлокачественных пролиферирующих клеток, большая часть которых расположена в хорошо оксигенированных периферических участках новообразования. Определенную степень летальных и сублетальных повреждений получают комплексы раковых клеток, находящиеся в состоянии покоя, благодаря чему снижается их способность к приживлению при попадании в рану, кровеносные или лимфатические сосуды. Гибель опухолевых клеток в результате лучевого воздействия приводит к уменьшению размера опухоли, отграничению ее от окружающих нормальных тканей за счет разрастания соединительнотканных элементов (в случае длительного предоперационного облучения и отсроченных операций).

Рядом радиобиологических исследований было показано, что однократное облучение первичной опухоли в дозе 13 Гр вызывает гибель большей части ее клеток, прежде всего тех, которые обладают наибольшими потенциальными возможностями образования рецидивов и метастазов. Используя экспериментальные данные о зависимости реакции опухоли на облучение от величины дозы и ее распределения во времени, было установлено, что по биологическому эффекту однократное облучение в указанной дозе эквивалентно 20 Гр, подведенным за 3 ежедневные фракции, 22 Гр — за 4 фракции, 24 Гр — за 5 фракций и 40 Гр — за 22 фракции. В клинических исследованиях было показано, что доза 40–45 Гр приводит к гибели 90–95% субклинических очагов роста. В связи с появлением мегавольтных источников излучения (гамма-терапевтических аппаратов, линейных ускорителей), углублением радиобиологических знаний о действии ионизирующего излучения на опухолевые и нормальные ткани, были разработаны новые схемы временн&оacute;го распределения дозы, используемые во время предоперационной лучевой терапии и, в частности, т.н. крупнофракционное интенсивное облучение.

В настоящее время наиболее перспективна программа комбинированного лечения рака ободочной кишки с использованием предоперационной гипоксирадиотерапии. В зону облучения включаются первичная опухоль, околокишечная клетчатка, участки ободочной кишки проксимальнее и дистальнее опухоли на 5–6 см, а также забрюшинные лимфатические узлы. В качестве радиомодификатора используются кислородно-азотные смеси, содержащие 10% кислорода и 90% азота (ГГС–10), или 9% кислорода и 91% азота (ГГС–9). Было установлено, что применение газовых гипоксических смесей обеспечивает хорошую защиту здоровых тканей, попадающих в зону облучения (уменьшается интенсивность общих и местных лучевых реакций).

В настоящее время вновь повысился интерес к интраоперационной лучевой терапии с использованием дистанционного мегавольтного облучения. Объясняется это тем, что при данном виде лучевой терапии имеется реальная возможность минимального лучевого воздействия на нормальные ткани и максимального — на опухоль и зоны регионарного метастазирования, что должно обеспечивать повышение эффективности комбинированного лечения за счет снижения числа местных рецидивов и метастазов без увеличения количества послеоперационных осложнений. Для этой цели весьма перспективным представляется использование высокоэнергетических электронов, генерируемых линейными или циклическими ускорителями. Регулируя энергию электронного пучка, используя тубусы или специальные формирующие блоки, можно добиться облучения строго заданной мишени с высоким градиентом дозы за ее пределами. Клинический опыт интраоперационной электронной терапии больных колоректальным раком накоплен в клиниках Японии и США. Была доказана хорошая переносимость такого лечения больными и сочетание его со всеми видами радикальных операций. В то же время, до сих пор мало информации об отдаленных результатах такого лучевого воздействия. Дискутабелен вопрос о рациональной величине дозы однократного облучения. В настоящее время эти дозы варьируются от 10 до 30 Гр в зависимости от конкретных индивидуальных условий: особенностей облучаемых тканей, характера предстоящей операции, задач дополнительной лучевой терапии и т.д. При этом необходимо учитывать, когда используется интраоперационное облучение — до или после удаления первичного опухолевого очага. Кроме того, интраоперационное облучение может дополнить предоперационную лучевую терапию или сочетаться с послеоперационным лучевым воздействием в тех случаях, когда абластичность выполненной операции не подтверждается морфологическим исследованием или характером проведенного оперативного вмешательства.

Прогноз при раке ободочной кишки

Основные факторы, влияющие на прогноз при раке ободочной кишки:

— глубина поражения кишечной стенки;

— степень дифференцировки опухоли;

— клеточная инфильтрация (лимфоциты и плазматические клетки);

— поражение сосудов (лимфатических и кровеносных);

— опухолевая инвазия по периневральным пространствам;

— уровень раково-эмбрионального антигена (РЭА) в плазме крови.

Критерием эффективности проведенного лечения является изучение 5-летней выживаемости больных раком ободочной кишки. Если при проведении чисто хирургического метода лечения показатель 5-летней выживаемости в группе радикально оперированных больных составляет 61,4±8,3%, то при комбинированном методе лечения с использованием предоперационной гипоксирадиотерапии аналогичный показатель достигает 78,4±6,2%. Основные причины неудач как хирургического, так и комбинированного методов лечения рака ободочной кишки — локорегионарные рецидивы и метастазы в отдаленные органы (печень, легкие), наиболее часто наблюдающиеся в первые 2 года после выполнения радикальной операции. Анализ частоты развития локорегионарных рецидивов и отдаленных метастазов в зависимости от ряда неблагоприятных факторов показал, что при выполнении чисто хирургического метода лечения частота рецидивов рака составляла 8%, а частота отдаленных метастазов — 28%. При комбинированном лечении аналогичные показатели в группе радикально оперированных больных составили соответственно 1,7 и 5,2%.

Отдаленные результаты лечения больных, перенесших комбинированные и расширенные хирургические вмешательства, показали, что 3— и 5-летняя выживаемость этих больных составила 72,4±6,4% и 65,6±8,2% соответственно (по данным ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН), что является несомненным доказательством целесообразности выполнения данных мероприятий.

Следует также отметить, что в группе больных с отдаленными метастазами, перенесших паллиативную резекцию или гемиколэктомию, свыше 1/3 пациентов (37,6%) прожили более 3 лет.

Резюмируя вышеизложенное, можно констатировать, что прогноз при раке ободочной кишки определяется главным образом степенью распространения опухолевого процесса, дифференцировкой опухоли, целесообразностью паллиативных резекций и гемиколэктомий, даже при множественных метастазах колоректального рака, оправданностью расширенных и комбинированных хирургических вмешательств, а также применением комбинированных методов лечения, в частности, с использованием предоперационной гипоксирадиотерапии.

Литература

Ганичкин А.М. Рак толстой кишки.— Л.: Медицина, 1970.— 460 с.

Холдин С.А. Новообразования прямой и сигмовидной кишки.— М.: Медицина, 1987.— 504 с.

Кныш В.И. и др. ...Хирургия.— 1984.— № 3.— С. 107–111.

Мельников Р.А. и др. ...Хирургия.— 1989.— № 12.— С. 29–33.

Шалимов А.А. и др. Хирургия пищеварительного тракта. Киев.: Здоровье, 1987.— 567 c.

Кныш В.И. (ред). Рак ободочной и прямой кишки.— М.: Медицина, 1997.— 304 c.

Greenwood G. ...Dis. Colon. Rectum.— 1979.— V. 22.— № 1.— P. 35–39.

Описание проверено экспертом

• 
  Крылов Юрий Федорович (фармаколог, доктор медицинских наук, профессор, академик Международной академии информатизации)
  Опыт работы: более 33 лет

×

или

Зарегистрироваться

• Колоректальный рак

• Метастазирующий рак толстой кишки

• Диссеминированный колоректальный рак

• Злокачественная опухоль толстой и прямой кишки

• Местно-распространенный рак толстой кишки

• Метастазирующий колоректальный рак

• Злокачественная опухоль ободочной кишки

• Карцинома колоректальная

• Рак колоректальный

• Рак ободочной кишки

• Распространенный колоректальный рак

• Распространенный рак толстой кишки