Энциклопедия РЛС
 / 
Классификация МКБ-10
 / 
C00-C14 Злокачественные новообразования губы, полости рта и глотки
 /  C11 Злокачественное новообразование носоглотки

C11 Злокачественное новообразование носоглотки, МКБ-10

Общие сведения

Согласно статистическим материалам различных стран, злокачественные опухоли глотки составляют 0,8–3,1% всех опухолей. Однако в некоторых странах Юго-Восточной Азии и Африки эти цифры достигают 30–40%. В 2000 г. в России число больных с впервые в жизни установленным диагнозом новообразования глотки, учтенных онкологическими учреждениями, составило 3943 человека: для мужчин — 1,59%, для женщин — 0,21%. Злокачественные опухоли выявлены во всех возрастных группах, но наибольшие показатели установлены в возрасте 40–54 и 50–59 лет: 2,69 и 1,74% у мужчин и 0,28 и 0,21% соответственно у женщин. Среди экономических районов России эти показатели наиболее высоки у мужчин в Сахалинской области (20,6%), у женщин — в Республике Саха (4,7%) и Республике Тува (4,5%). Динамика показателей свидетельствует о снижении заболеваемости злокачественными новообразованиями глотки за 10 лет в Москве у мужчин с 7,3 до 5,4 (10 ранговое место) и повышении у женщин: с 0,24 до 0,35 на 100 тыс. населения (с 22 на 21 место).

По данным ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, злокачественные опухоли глотки в 45–55% случаев развиваются в верхнем отделе, в 30–35% — в среднем и в 20–25% — в нижнем отделе.

Клиническое течение опухолей различных отделов глотки разнообразно и в определенной мере определяется особенностями лимфатической системы, образующей связи с венозными сосудами и сплетениями на уровне мышц, сжимающих глотку. Из поверхностных и глубоких внутриорганных лимфатических сплетений лимфа из всех трех отделов глотки оттекает в регионарные лимфатические узлы: заглоточные, верхние, средние, нижние глубокие яремные.

Особенности развития, распространения онкологических заболеваний в различных отделах глотки, диагностического подхода, лечебной тактики и результатов лечения явились обоснованием к их раздельному рассмотрению.

Новообразования носоглотки 

Носоглотка является верхним отделом глотки. В отличие от других отделов стенки ее неподвижны. Верхняя стенка или свод образуется основной костью и частью затылочной кости, задняя — I-II шейными позвонками. Переднюю стенку составляют хоаны, через которые носоглотка сообщается с полостью носа. На боковых стенках расположены воронкообразные глоточные отверстия слуховых (евстахиевых) труб, ограниченные трубными валиками. Позади устья слуховой трубы с каждой стороны находятся углубления — розенмюллеровские ямки, имеющие скопления лимфоидной ткани. На задней стенке носоглотки имеется скопление лимфоидной ткани, образующее так называемую третью глоточную миндалину. Нижняя граница носоглотки проходит на уровне линии, являющейся продолжением твердого неба кзади. Знание анатомии органа способствует достоверному изучению частоты первичных опухолевых процессов.

Эпидемиология

В 2000 г. в России с диагнозом злокачественного новообразования носоглотки на учет было поставлено 617 больных, что составило 0,18% у мужчин и 0,09% у женщин. Заболевания распределились среди всех возрастных групп следующим образом: 0–14 лет (2,4%); 15–39 лет (13,6%); 40–54 года (31,2%); 50–69 лет (33,7%); 70 лет и старше (18,1%). Из этих сведений исключены лимфомы, классифицируемые отдельно. К сожалению, статистики лимфом с первичной локализацией в носоглотке не имеется. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения Москвы в 2000 г. опухоли носоглотки у мужчин выявлены в 0,19%, у женщин — в 0,07% случаев во всех возрастных группах. В Киргизии заболеваемость в 2000 г. у мужчин составила 0,46%, у женщин — 0,22% в возрасте с 15 до 69 лет. Европейский показатель впервые заболевших мужчин в 2000 г. составил 0,75%; мировой — 0,60%; средний возраст больных — 48,5 лет; впервые заболевших женщин — 0,32 и 0,26% соответственно; средний возраст — 47,5 лет.

Факторы риска

В развитии патологических процессов в носоглотке определенную роль играют хронические воспалительные процессы, вызывающие гиперплазию и метаплазию слизистой оболочки, и опухолеподобные состояния. Ряд опухолей име.т дизэмбриогенетическую природу. Имеется мнение о влиянии анатомических особенностей некоторых рас на возникновение новообразований (народы Юго-Восточной Азии, Африки, Индокитая имеют высокую заболеваемость новообразованиями носоглотки). Не исключается влияние генетических факторов среди этих групп населения.

Патоморфология

Слизистая оболочка верхней части носоглотки выстлана многоядерным мерцательным и переходным, в нижней части — многослойным плоским эпителием. Собственный слой слизистой оболочки состоит из рыхлой фиброзной ткани. Пучки эластических волокон отделяют его от подслизистого слоя, в котором располагаются белково-слизистые железы и скопления лимфоидной ткани.

Многообразие развивающихся из этих тканей опухолей представлено в Международной гистологической классификации опухолей носоглотки № 19.

I. Эпителиальные опухоли:

А. Доброкачественные:

1. Плоскоклеточная папиллома.

2. Оксифильная аденома (онкоцитома).

3. Полиморфная аденома (смешанная опухоль).

4. Другие.

Б. Злокачественные:

1. Рак носоглотки:

а) плоскоклеточный ороговевающий,

б) плоскоклеточный неороговевающий,

в) недифференцированный.

2. Аденокарцинома.

3. Цистаденоидная карцинома.

II. Опухоли мягких тканей:

А. Доброкачественные:

1. Юношеская ангиофиброма.

2. Нейрофиброма.

3. Неврилеммома (шваннома).

4. Параганглиома (хемодектома).

5. Другие.

Б. Злокачественные:

1. Фибросаркома.

2. Рабдомиосаркома.

3. Нейрогенная саркома (нейрофибросаркома, злокачественная шваннома).

4. Другие.

III. Опухоли костей и хрящей.

IV. Опухоли лимфоидной и кроветворной ткани:

Злокачественные лимфомы:

а) лимфосаркома,

б) ретикулосаркома,

в) плазмоцитома,

г) болезнь Ходжкина.

V. Опухоли смешанного генеза:

1. Тератома:

a) сóлидная,

б) киста (дермоидная киста).

2. Гипофизарная аденома.

3. Менингиома.

4. Другие:

а) злокачественная меланома,

б) хордома,

в) краниофарингиома.

VI. Вторичные опухоли.

VII. Неклассифицированные опухоли.

VIII. Опухолеподобные состояния:

1. Псевдоэпителиальная гиперплазия.

2. Онкоцитарная метаплазия и гиперплазия.

3. Кисты.

4. Ангиогранулема (гемангиома).

5. Фиброматоз.

6. Амилоидные отложения.

7. Инфекционная гранулема.

8. Доброкачественная лимфоидная гиперплазия (аденоиды).

9. Гранулема Стюарта.

10. Гранулематоз Вегенера.

Среди доброкачественных опухолей носоглотки практическое значение имеет юношеская ангиофиброма, встречающаяся почти в 50% случаев. Исходной локализацией является верхняя стенка носоглотки (С11.0): глоточно-основная фасция свода носоглотки, реже — надкостница шейных позвонков или основной кости. Обычно развивается у молодых людей мужского пола (10–25 лет) в период полового созревания, в редких случаях с наступлением половой зрелости перестает расти, иногда подвергается регрессии. Характеризуется быстрым прогрессирующим ростом, разрушая кость, прорастает в глазницу, полость носа и придаточные пазухи, полость черепа. Состоит из фиброзной ткани и большого количества тонкостенных сосудов с участками гиалиноза, миксоидного отека, некротическими фокусами и кровоизлияниями. Гистогенетически ее связывают с мезенхимными остатками хорды или примордиального черепа на ранних этапах эмбриогенеза. Почти у всех больных отмечается замедленное половое развитие. Клинические проявления выражаются в затруднении носового дыхания, сухости в горле, носовых кровотечениях, появлении гнусавости. Из общих симптомов отмечается плохой сон, ослабление памяти, понижение работоспособности. Опухоль имеет вид полипа с гладкой, ярко-красного цвета поверхностью, при достижении больших размеров принимает шаровидную форму, не смещается, мягкое и твердое небо выпячивается, деформируется верхняя челюсть, появляется экзофтальм. В этот период носовое дыхание полностью отсутствует, наблюдаются частые носовые кровотечения, приводящие к значительному ослаблению и истощению. Дифференциальный диагноз проводится с диффузными аденоидными разрастаниями, имеющими дольчатую поверхность и более мягкую консистенцию, инфекционными гранулемами и злокачественными процессами. Последние имеют более агрессивное течение, выражающееся в быстром распространении в окружающие структуры и раннем метастазировании.

Из других опухолей в 7–15% случаев в области передней стенки носоглотки (С11.3), на носоглоточной поверхности мягкого неба развиваются папилломы, которые могут трансформироваться в плоскоклеточный или сосочковый рак. Микроскопически в центре каждого сосочка проходит тонкостенный сосуд — в отличие от сосочковой гиперплазии слизистой оболочки, с которой необходимо дифференцировать папиллому. В области задней поверхности мягкого неба может находиться солитарная опухоль, покрытая слизистой оболочкой, содержащей волосы, — волосатый полип, по мнению некоторых авторов имеющий дисэмбриогенетическую природу. Чаще обнаруживается у грудных детей, может свисать в ротовую полость, вызывает нарушение дыхания и глотания. Очень редко в пожилом возрасте встречается аденома, имеющая вид узла на широком основании, покрытого слизистой оболочкой, озлокачествляется, превращаясь в аденокарциному. При постановке диагноза необходимо иметь в виду железистую гиперплазию слизистой оболочки носоглотки. У детей, молодых людей и в преклонном возрасте встречается нейрофиброма, имеющая вид мягкого полипа.

Среди злокачественных опухолей носоглотки преимущественное положение занимают эпителиальные новообразования, из которых на долю рака приходится 70%. Около 30% составляют злокачественные лимфомы, менее 1% — другие опухоли.

Микроскопическая картина плоскоклеточного рака не отличается от таковой плоскоклеточного рака слизистых оболочек других локализаций. Микроскопическая картина лимфоэпителиомы представлена крупными пластинчатыми клетками с бледной цитоплазмой, круглым, крупным, пузырьковидным ядром, бедным хроматином, с обилием митозов. В строме большое количество капилляров, инфильтрированных лимфоцитами и лейкоцитами. Недифференцированный рак локализуется в области переходного эпителия слизистой оболочки носоглотки. Веретенообразные клетки в толще опухолевых комплексов, напоминающие клетки саркомы, создают трудности морфологической интерпретации диагноза. Недифференцированный (анаплазированный) рак, состоящий из пучков, сóлидных структур и тяжей мелких, округлых клеток бывает трудно дифференцировать с саркомами. Типичная аденокарцинома имеет вид беспорядочно расположенных железистых трубочек, выстланных атипичным эпителием с сóлидными тяжами опухолевых клеток. Микроскопическое строение сарком носоглотки определяется видом ткани, из которой они развиваются. Нередко катаплазия опухоли настолько выражена, что определить ее гистогенез невозможно, тогда говорят о круглоклеточных, полиморфно-клеточных и других саркомах. Опухоли лимфоидной ткани рассмотрены в главе “Лимфомы”.

Классификация

Международная классификация распространенности рака носоглотки по системе ТNM (2002 г.)

Критерий Т:

Т0 — первичная опухоль не определяется;

Т1 — опухоль в пределах носоглотки;

Т2 — опухоль распространяется в мягкие ткани верхней части глотки и/или носовую ямку:

Т — без распространения в окологлоточные структуры;

Т2b — с распространением в окологлоточные структуры;

Т3 — опухоль распространяется в кость и/или параназальные структуры;

Т4 — опухоль распространяется в полость черепа и поражает подвисочную ямку, орбиту или гортаноглотку;

Примечание: окологлоточные структуры включают задненаружное распространение опухоли через глоточно-основную фасцию.

Критерий N:

NX — состояние регионарных лимфатических узлов не может быть оценено;

N0 — метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют;

N1 — метастазы в регионарных лимфатических узлах с одной стороны, 6 см и менее, выше надключичной ямки;

N2 — двусторонние метастазы в регионарных лимфатических узлах до 6 см в наибольшем измерении, выше надключичной ямки;

N3 — метастазы в регионарных лимфатических узлах:

а) более 6 см,

б) в надключичной ямке.

Критерий М:

М0 — нет отдаленных метастазов;

М1 — отдаленные метастазы.

Примечание: cрединные лимфатические узлы относятся к стороне поражения.

<

Методы диагностики

До настоящего времени 90–95% больных обращаются к врачу с распространенным опухолевым процессом. Часто первым симптомом, на который обращает внимание пациент, являются метастатические узлы. Такие симптомы, как заложенность носаснижение слуха не настораживают ни больного, ни врача, даже если пациент все-таки обратился в лечебное учреждение.

Комплекс обязательных диагностических процедур во время первого врачебного осмотра:

— передняя и задняя риноскопия;

— пальцевое исследование носоглотки.

Необходимые исследования при подозрении на новообразование:

— фиброскопия носоглотки, других отделов глотки и полости носа с прицельной биопсией;

— рентгенологическое исследование носоглотки, полости носа и придаточных пазух носа в 2 проекциях;

— пункция увеличенных лимфатических узлов;

— цитологическое и гистологическое исследование биопсийного и пункционного материала.

При подтверждении диагноза опухоли проводятся дополнительные исследования:

— КТ, уточняющая распространенность опухоли и ее отношение с окружающими тканями;

— УЗИ лимфатических узлов шеи;

— исследование сыворотки крови для определения титра антител к вирусу Эпштейна - Барр. Наиболее высокий титр антител выявляется при лимфоэпителиоме и плоскоклеточном недифференцированном раке носоглотки (до 98%).

Серологическое исследование имеет большое дифференциально-диагностическое значение, т.к. у больных с лимфосаркомой носоглотки и недифференцированным раком других отделов глотки титр антител к вирусу Эпштейна - Барр не повышается.

Для диагностики отдаленных метастазов назначают:

— рентгенологическое исследование грудной клетки;

— сканирование скелета;

— ультразвуковое исследование печени.

Клиника

Клинические проявления новообразований носоглотки обусловлены исходной локализацией опухоли и направлением ее роста. По характеру роста различают экзофитные, эндофитно-язвенные и дольчатые опухоли.

Экзофитные опухоли наиболее часто возникают в области свода носоглотки и присущи в основном саркомам. Для них характерен быстрый рост с заполнением просвета носоглотки и распространением в полость носа и орбиту. При осмотре опухоли имеют вид четко очерченного узла, покрытого неизмененной слизистой оболочкой. Ранним симптомом является нарушение носового дыхания, при изъязвлении появляются кровянистые выделения из носа.

Эндофитно-язвенные процессы характерны для рака, чаще всего локализующегося на задней стенке и в розенмюллеровской ямке, растут медленно, проявляются односторонне прогрессирующим снижением слуха, головными болями, выделениями из носа. При осмотре выявляется бугристый или плоский инфильтрат без четких границ с изъязвлением, отек, гиперемия окружающей слизистой оболочки.

Дольчатой формы опухоли также характерны для рака с преимущественной локализацией в области устья евстахиевой трубы, имеют медленный рост, вызывают затруднение носового дыхания, прогрессирующее одностороннее снижение слуха, обильные выделения из носа. При распространенном процессе присоединяются симптомы поражения черепно-мозговых нервов (ЧМН). В клинической картине различают:

1) собственно носоглоточные симптомы (перечислены при описании форм опухоли);

2) симптомы, связанные с вовлечением соседних органов и тканей (резкая головная боль при распространении опухоли в глазницу или полость черепа);

3) симптомы, связанные с вовлечением ЧМН:

— диплопия, конвергирующий страбизм, расширение зрачка при вовлечении глазодвигательного, блокового, отводящего нервов;

— потеря чувствительности кожи лба и век, невралгическая боль в надбровной и верхнечелюстной областях при поражении тройничного нерва;

— односторонний паралич мягкого неба, гортани и глотки с нарушением глотания, хрипота, кашель, атрофия и опускание плеча, тахикардия, одышка, гиперестезия кожи козелка ушной раковины — при поражении языкоглоточного, блуждающего и добавочного нервов.

Регионарное метастазирование наблюдается у 50–86% больных, наступает рано и проявляется одно- и двусторонними (51%), одиночными, чаще множественными метастазами в лимфатических узлах шеи верхней яремной группы. Узлы, сливаясь между собой, образуют на шее несмещаемые конгломераты, вызывающие сильные боли, синдром Горнера. Отдаленные метастазы наблюдаются у 7–28% больных: 50% локализуется в костях скелета, 30% — в легких и печени, обусловливая соответствующую симптоматику и клиническое течение. Малодифференцированные опухоли метастазируют в легкие, печень, кости скелета, почки, желудок, забрюшинные, паховые, подмышечные лимфатические узлы. При раке носоглотки наблюдается преимущественно регионарное метастазирование. При лимфосаркомах — обширное метастазирование во внутренние органы и ткани. У больных старше 70 лет отдаленные метастазы наблюдаются значительно реже.

Прогноз

Современные методы лечения рака носоглотки позволили получить полную регрессию первичной опухоли почти у 90% больных. Основные прогностические факторы, определяющие течение заболевания:

— распространенность опухоли (5-летняя выживаемость при I-II стадиях составила 100–80%, при III стадии — 63%, при IV — 49%);

— степень вовлечения регионарных лимфатических узлов (5-летняя выживаемость при N0 — 65,5%, при N1 — 60%, при N2 — 54%, при N3 — 47,3%);

— морфологическая структура (для недифференцированных форм рака 5-летняя выживаемость составила 52%, для плоскоклеточных форм без учета степени дифференцировки — 18%).

Реабилитация

Больные, излеченные от рака носоглотки, обычно продолжают работать по своей специальности, если их работа не связана с вредным производством. В результате лучевого или химиолучевого лечения возникает эпителиит слизистой оболочки и эпидермит кожи шеи, проводится лечение этих осложнений. В последующем в течение года и более больных беспокоит сухость в полости носа и ротоглотке, требующая постоянного смазывания слизистых оболочек косточковыми маслами.

Профилактика

Лечение хронических воспалительных процессов полости носа и носоглотки; своевременное удаление опухолеподобных и доброкачественных образований; раннее обращение к врачу при появлении симптомокомплекса, описанного в разделе “клиника”; онкологическая настороженность врачей, санитарно-просветительная работа среди населения; активное наблюдение леченных больных районным онкологом или в онкологическом диспансере по месту жительства, что позволяет вовремя диагностировать и успешно лечить рецидивы и метастазы рака.

Описание проверено экспертом

Оцените статью:

Если вы хотите оставить расширенный отзыв, то войдите в аккаунт или зарегистрируйтесь на сайте.

Полужирным шрифтом выделены лекарства, входящие в справочники текущего года. Рядом с названием препарата может быть указан еженедельный уровень индекса информационного спроса (показатель, который отражает степень интереса потребителей к информации о лекарстве).

События

Реклама: ИП Вышковский Евгений Геннадьевич, ИНН 770406387105, erid=4CQwVszH9pSZqynngpy

Реклама: ИП Вышковский Евгений Геннадьевич, ИНН 770406387105, erid=4CQwVszH9pSZqynngNc

Реклама: ООО «РЛС-Патент», ИНН 5044031277, erid=4CQwVszH9pWuokPrdWg

Реклама: ООО «РЛС-Патент», ИНН 5044031277, erid=4CQwVszH9pWuokPrxzh

Наш сайт использует файлы cookie, чтобы улучшить работу сайта, повысить его эффективность и удобство. Продолжая использовать сайт rlsnet.ru, вы соглашаетесь с политикой обработки файлов cookie.