Основные положения учения о неврозах

1. Невроз — заболевание всего организма. Функциональные расстройства нервной системы, которые мы называем неврозами или психоневрозами, не имеют патологической анатомии в собственном смысле слова. Нужно подчеркнуть, что эти заболевания в значительной мере касаются как бы всего организма в целом; их нельзя рассматривать только как заболевания головного мозга. Вероятно, здесь играют роль и железы внутренней секреции, и нарушения в обмене веществ, и электролиты, но пока мы этого в достаточной мере еще не знаем и как клиницисты должны с общей точки зрения ограничиться формулировкой понятия неврозов как заболеваний всего организма.

Проявления этих заболеваний касаются и соматической, и психической сферы, они касаются всех систем, всех органов. В этих заболеваниях имеется очень много явлений психического порядка (расстройство настроения, расстройство самочувствия, ослабление памяти и внимания, упадок работоспособности), но имеется и целый ряд симптомов, которые нельзя назвать психическими. Прежде всего это всякого рода неприятные ощущения в области головы, нередко неприятные ощущения, локализуемые в области сердца, расстройства желудочно-кишечного тракта, очень часто нарушения в области половой сферы, нередко встречающиеся расстройства мочеотделения, расстройства со стороны кожи (дерматоневрозы), органов чувств. — словом, целый ряд таких расстройств, которые затрагивают и сому, показывая тем самым, что они должны быть предметом изучения врачей всех специальностей, а не только психиатров или невропатологов.

2. Обратимость невроза. Как уже было сказано, неврозы — заболевания обратимые. Правда, эти заболевания могут быть очень упорными и длиться иногда много лет.

Иногда неврозы трудно обратимы у больных, которые утратили трудоспособность и не могут восстановить ее вследствие чрезвычайно большой нагрузки. Проф. Ганнушкин несколько лет назад определял это состояние как «нажитую инвалидность»¹, инвалидизацию личности, в основе которой лежит ранний артериосклероз головного мозга. Мы не считаем этого рода заболевания тождественными с клиникой артериосклероза, но признаем, что они особенно трудно обратимы и что в результате большой работы, сильного переутомления можно достичь и необратимого состояния. Вопрос этот клинически весьма интересен и очень важен, но я бы сказал, что это лишь деталь, отдельная пограничная форма, о которой можно говорить особо. Во всяком случае говорить о том, что невроз переутомления переходит в артериосклероз мозга, можно лишь при наличии у больных, наряду с соответствующей клинической картиной, данных, полученных в результате систематических наблюдений за сердечно-сосудистой системой, кровяным давлением, а также определения в крови количества холестерина, фосфора и пр. Эти данные отсутствуют в концепции проф. Ганнушкина.

3. Отношение невроза к психозу. Очень важное значение имеет отграничение невроза от психоза. Некоторые психиатры определяют психозы как заболевания головного мозга. Если к этому определению подойти с объективной критикой, оно нас не удовлетворит, потому что целый ряд психозов мы хорошо знаем клинически, а что происходит при этом в головном мозгу — мы не знаем; никаких патолого-анатомических изменений нет, а психическое расстройство налицо. Здесь, как нам кажется, нужно проводить по признаку социальному. Психоз — заболевание личности, проявляющееся главным образом в социальных функциях — в отношении к работе, к окружающим и окружающей среде. При неврозах эта функция обычно существенно не затронута.

В понятие психоза, душевной болезни как таковой, может, конечно, входить 1)душевная болезнь с ограничением правоспособности и дееспособности и 2) душевная болезнь в более широком смысле — болезнь, выражающаяся расстройствами психических функций. По нашему мнению, в понятие психоза следует ввести указанное ограничение юридического и социального характера, т.к. вряд ли можно ограничиться одной симптоматикой. В последнем случае и приступ типичной грудной жабы, и затемнение сознания при тифе, и даже всякая сильная боль любой этиологии, при которых расстройство психического характера является кратковременным и эпизодическим, могут быть названы психозами. Поэтому мы считаем нужным называть психозом такое заболевание организма, при котором на более или менее продолжительное время нарушается психическая жизнь больного и существенно изменяются его социальные функции, а именно: работоспособность и отношение к окружающим людям.

Принимая такое определение душевной болезни, мы не можем отнести к разряду психозов очень многие и многие случаи т.н. истерии, неврастении, психастении, циклотимии. С другой стороны, не забывая интимной связи и важного значения этих клинических форм и психической жизни, мы считаем, что для них может быть оставлен термин психоневроза. В таком условном смысле мы и употребляем это обозначение.

Неврозом или психоневрозом мы называем такое заболевание, при котором наблюдаются разнообразные преходящие расстройства в области физической и психической жизни без каких-либо определенных анатомических изменений и не нарушается существенно функция личности.

Есть такого рода клинические формы, на которых, как нам кажется, оправдывается положение, что количественные изменения приводят к новым качественным заключениям. Если количественные проявления заболевания не ведут к нарушению социальной значимости личности, мы относим заболевание к группе неврозов, если же произошли нарушения личности больного — это уже психоз. Более детально эта тема будет развита ниже в приложении к отдельным формам, особенно циклотимии или невроза ритма.

И действительно, большинство больных неврозами сохраняет свою работоспособность, а если и теряет ее временно, то потом обычно вполне восстанавливает; в их отношениях к самим себе как к личности и к другим нет ни бреда, ни заподозриваний, ни нелепых высказываний — здесь имеется критическое отношение к собственному состоянию, иногда даже обостренное, сильно развитая способность повышенно критически наблюдать себя как больного.

4. Отсутствие объективных признаков. Несомненно, эта группа больных, т.е. невротиков, требует дифференциации с точки зрения отдельных форм, которые по клинической картине могут быть похожи друг на друга. Нередко одному и тому же больному ставят разные диагнозы: истерия, психастения, циклотимия, потому что эти заболевания по своим проявлениям похожи, а самое главное, у них нет имеющих решительное значение объективных признаков, как в органической невропатологии.

В клинической картине этих заболеваний отмечается очень важный в методологическом отношении факт: объективных признаков в смысле расстройств рефлексов, расстройств чувствительности и т.д., которые могли бы иметь безусловное значение, нет.

Обычно в учебниках пишут: при истерии отсутствует глоточный рефлекс. Если при введении шпателя в глотку реакция отсутствует, принято ставить диагноз истерии. Такая шаблонизация, несомненно, имеет место, особенно при исследовании больного в комиссионном порядке, когда ищут у него определенных невротических стигматов, как, например, со стороны чувствительности, дермографизма, а между тем стигматов нет.

Основное, однако, заключается не в наличии, или отсутствии у больных глоточного рефлекса: при истерии можно встретить глоточный рефлекс повышенный, пониженный и нормальный, можно отметить и отсутствие по случайным причинам коленного рефлекса, но это не существенно. Для невропатологов это теперь совершенно ясно потому, что если мы ищем при истерии расстройства чувствительности, исследуем больного долго, мы их найдем, при менее тщательном исследовании мы их не находим. Дело не в этом. Исследовать глоточный рефлекс важно, когда идет вопрос о поражении ядер продолговатого мозга, когда могут быть затронуты языкоглоточные и блуждающие нервы. Таким образом, объективных признаков в общепринятом смысле для заболеваний невротического характера не существует.

5. Жалобы больных. Что же существенно для больных неврозом? Больные приходят с жалобами и рассказывают о том, что у них болит, а некоторые больные приходят со списком жалоб, чтобы не забыть сказать что-либо о своей болезни. Это и есть, если хотите, объективный признак, дающий основание заподозрить невротическую болезнь, но не объективный признак, констатируемый на больном. Когда больной говорит о расстройстве настроения, самочувствия, сна, о неприятных ощущениях в голове, в кишечнике, — все это словесные формулировки. Попутно нужно сказать, что трудность заключается в том, что часто больной не может хорошо и точно о себе рассказать. Даже если больной высокого культурного уровня, все-таки наш язык беднее, по-видимому, чем наши ощущения. На это следует обращать внимание, потому что больной, испытывая, например, неприятные ощущения в голове, очень часто говорит, что у него головная боль, а на самом деле это может быть не головная боль, а ощущение тяжести. Словесные формулы для жалоб часто бывают одинаковыми при различных по существу заболеваниях невротического характера.

Точно так же, если больной говорит о том, что он плохо спит, на самом деле оказывается, что спит он своеобразно плохо. И у одного, и у другого, и у третьего может быть одна и та же жалоба: бессонница, но у всех нарушения сна протекают различно, и все это нужно выяснить, обо всем расспросить. Методологически это очень важный момент. Изучение невротического больного не может ограничиваться и основываться на том, чтобы исследовать у него рефлексы, чувствительность, а заключается в том, чтобы искусно его расспросить, представить себе все развитие заболевания, отделить в беседе с больным существенное от несущественного, выяснить отношение больного к отдельным симптомам и т.д. Нужно больного детально расспросить, выяснить порядок развития симптомов, словом, собирание анамнеза — основа для диагноза невроза.

6. Анамнез — основа диагноза невроза. Врач должен расспросить, когда появились те симптомы, из-за которых больной обратился за помощью, когда он почувствовал себя плохо, не может ли он указать момент, когда у него обнаружилось расстройство — после отпуска или до отпуска, или сравнительно давно, или даже во время отпуска, во время пребывания в санатории; иногда приходится удаляться в глубину времен и устанавливать, что заболевание началось в момент формирования личности. Методологией диагноза невроза или психоневроза является прежде всего тщательно проведенный анамнестический расспрос.

Все эти данные мы можем получить только при расспросе, а это требует много времени. Здесь нужно высказать практическое соображение. Несомненно, для того чтобы заниматься функциональными нервными расстройствами, врачу нужно затрачивать гораздо больше времени, чем при других заболеваниях. Поэтому нагрузка такого врача больными должна быть соответственно уменьшена по сравнению с врачами по внутренним заболеваниям или с невропатологами, соприкасающимися лишь с органическими формами. Мы не хотим сказать, что органические формы не требуют серьезного обследования, но для того, чтобы невротик почувствовал к себе надлежащий подход, врач должен уделять ему достаточно много времени, и о специальной нагрузке такого врача нужно говорить всякий раз, когда разрешается ряд организационных и административных вопросов.

7. Этиологический фактор. При внимательном подходе к больному при длительном его расспросе без особого труда выделяются очень важные моменты этиологического характера. Нам важно установить, отчего заболел больной, и в большом числе случаев оказывается причиной заболевания большая нагрузка. Это очень важный этиологический фактор. Когда мы его выяснили, мы совершенно непосредственно, просто приходим к естественному, специфическому, терапевтическому решению: для такого больного нужны разгрузка и отдых. Таково удовлетворительное и рациональное разрешение вопроса в подобном случае.

У другого больного, расспрашивая его, мы находим, что он страдает после того, как с ним случилось какое-то несчастье, горе, после того, как он перенес какое-то оскорбление и т.д. Мы внимательно беседуем с больным и видим важность этого факта в его биографии. До этого все было в порядке, а с этого момента началось заболевание. Не дает ли это врачу совершенно определенное право положить это обстоятельство во главу угла и установить, что для данного больного нужна психотерапия, чтобы освободить его от этого неизжитого психологического конфликта? Практика показывает, что только это и представляет собой рациональное разрешение вопроса.

В третьем случае мы находим черты конституциональной нервности. Перед нами больной с психоневрозом, у которого болезнь датируется со школьных лет, перед нами аномалия хроническая, конституциональный невротик. С этим больным должно быть совсем другое обращение, чем с первыми двумя. Мы должны поставить себе вопрос, что для этого больного будет правильно, что поможет ему найти свое место в жизни.

Наконец, в некоторых случаях больные на фоне полного здоровья внезапно обнаруживают резкое падение работоспособности, больной начинает плохо себя чувствовать. Это продолжается известный отрезок времени, а затем самочувствие восстанавливается. Сплошь и рядом эти больные, как и неврастеники, и психастеники, ничем особенным себя с первого посещения врача не проявляют. Нередко опытный невропатолог не сразу ставит верный диагноз и вместо хлеба, как говорится, дает больному камень. Это значит, что он недостаточно внимания или времени уделил больному, недостаточно его изучил. Нужно таким больным заняться более внимательно, чтобы выяснить этиологический фактор, момент, который лежит в основе заболевания. Найти этот момент представляется наиболее важным — нам нужно проделать ту работу, которую мы делаем по отношению ко всем другим заболеваниям. Правильность нашего подхода к таким больным заключается в том, что мы стараемся подойти к ним не с точки зрения изучения реакции или конституции (это отнюдь не значит, что не нужно изучать конституцию больного), а без всякого предвзятого разрешения задачи, стараясь только отыскать этиологический фактор, и это последнее обстоятельство облегчает нашу задачу как лечащего врача. В этом отношении неврозы могут быть разделены на две большие группы — экзогенного и эндогенного происхождения по преимуществу.

8. Нозологическая характеристика. Общая характеристика течения неврозов такова, что эти заболевания, как правило, должны быть обратимы. Это не всегда практически достигается, но принципиально эти заболевания обратимы и в отношении социальной функции больных.

Патологоанатомических изменений в общепринятом смысле слова нет, но, с другой стороны, в смысле поисков изменений, которые мы можем находить в организме больных неврозами, мы должны сказать, что это вопрос в большой мере не настоящего, а будущего.

Несомненно, такие больные дают много жалоб на соматические расстройства, но дают и психические симптомы, чем и оправдывается название «психоневроз». Мы употребляем это слово только в симптоматологическом смысле, т.е. в том, что болезнь характеризуется невротическими симптомами как психического, так и соматического характера. Существенными признаками невроза является, по нашему мнению, не столько настоящее состояние, тип реакции, сколько этиологический момент, развитие, течение, прогноз, терапия заболевания. Таким образом, мы стоим в этом вопросе на нозологической точке зрения.

9. Болезнь и больные. Психоневротики требуют особенно большого внимания и интимного изучения. При психоневрозе личность, если можно так выразиться, страдает, но не изменяется, выраженный же психоз выявляется тогда, когда личность изменена. У невротика черты, характерные для личности, сохраняются. Он — такая же страдающая личность, как и любой другой больной, личность которого не изменена, и к каждому невротику нужно подходить дифференцированно с точки зрения определения отдельных черт характера и этиологического момента заболевания.

Введение проблемы неврозов в круг вопросов частной патологии и терапии представляется разрешенным, если мы при постановке диагноза и назначении терапии можем подходить к интересующим нас больным с общеврачебной точки зрения, с точки зрения ваших привычных представлений о болезни, и можем провести здесь нозологическую точку зрения главным образом в отношении этиологического и терапевтического момента. Патологоанатомических изменений нет; с биохимическими процессами, происходящими в организме, мы пока еще мало знакомы, а клиническая картина сводится к жалобам, но язык для этого слишком беден. У больных нередко наблюдается как бы сочетание двух или даже больше картин неврозов. В этом нет ничего удивительного, т.к. конституциональный невротик может заболеть неврозом переутомления и страдать от каких-либо психогенных моментов. Таким образом, у данного больного может иметься комбинация невротических расстройств, и мы можем говорить, что больной страдает двумя и более болезнями.

10. Индивидуализация больных. Поскольку как человеческая личность, так и организм человека слишком разнообразны, нужно помнить о старом клиническом правиле индивидуализации и рассматривать больных неврозами под углом зрения заострения индивидуализации.

При этом не нужно забывать, что мы будем иметь дело, одной стороны, с болезнями или с понятием о болезнях, искусственно и отвлеченно выделяемых, как мы это имеем в частной патологии, а с другой стороны, — с больными людьми, т.е. со страдающими личностями.

Больные с различными симптомами, относящимися к расстройствам тех или иных систем и органов, но возникших на почве общих неврозов, обращаются к врачам различных специальностей. Их необходимо наиболее детально и тщательно исследовать, потому что у них нет или сравнительно мало объективных признаков нарушений. У этих больных нужно установить, имеют ли они атлетический, астенический, пикнический, диспластический или иной склад (habitus anatomicus s. morphologicus), определить или по крайней мере характеризовать их обмен веществ, эндокринно-вегетативную систему, т.е. определить конституцию больного (habitus phychologicus), наконец, установить, какой у больного характер, темперамент, каковы психологические особенности личности (habitus psychologicus);а кроме того, врачу надо знать, в каком состоянии сердечно-сосудистая система больного, половая сфера, органы пищеварения, нет ли предрасположения к туберкулезу и т.д. Все это необходимо потому, что неврозом могут страдать люди разных конституций, разных организаций и состояния сил и здоровья, разных возрастов и т.д. Невроз как болезнь может быть одним и тем же заболеванием с точки зрения частной патологии или нозологии, а поскольку индивидуальные особенности организма и личности больных при этом могут быть чрезвычайно различными по линии клинической дифференциации, то и лечение этих больных требует более сложного подхода, т.к. терапия должна быть направлена на болезнь, с одной стороны, и учитывать особенности и слабые стороны организма — с другой. Если необходимо индивидуализировать и дифференцировать отдельных больных в отношении их особенностей, то необходимо также подчеркнуть все значение знания болезни, в данном случае невроза, в его чистой форме, т.е. откинув всякого рода случайные примеси и комбинации.

¹ Этот термин нельзя признать удачным, т.к. всякая инвалидность, если она не прирожденная, является нажитой.

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c. Справочник издан Группой компаний РЛС^®