Введение

Необходимость издания основных трудов ведущих отечественных психиатров конца XIX и начала XX вв. определяется тем, что именно в этот период произошло становление психиатрии как самостоятельной клинической дисциплины, имеющей свою методологию, предмет исследования (психические заболевания человека), а главное — терапевтические и организационные возможности оказания эффективной медицинской помощи. Все это приблизило психиатрию к общемедицинской практике и на новой основе интегрировало ее с современной биологией, психологией, социологией. В формировании психиатрии значительная роль принадлежит не только зарубежным, но и отечественным психиатрам — создателям российской, а в последующем — советской психиатрической школы, работавшим в Москве, Санкт-Петербурге, Казани, Киеве, Тбилиси, Ростове-на-Дону, Харькове, Одессе, других городах России и Советского Союза. Однако существует ряд обстоятельств, мешающих в полной мере опереться на знания и опыт отечественных психиатров.

Во-первых, это утраченность печатных изданий, часть из которых издавалась не большими тиражами. Многие ученые, особенно жившие в первой половине XX в., для современных поколений специалистов неизвестны, в связи с чем практически не используется самобытный опыт проводившихся ими на высоком уровне общепатологических и клинических разработок. Во-вторых, недостаточность знаний у молодых психиатров о деятельности и творческом вкладе выдающихся отечественных психиатров привела к утрате бережного сохранения традиций национальной психиатрической школы. В-третьих, отсутствие на протяжении многих десятилетий в силу разных причин возможностей знакомства иностранных специалистов с работами отечественных психиатров способствовало потере равноправных позиций в международном сотрудничестве. Это позволило сформироваться далеко не полному, а порой искаженному представлению у зарубежных коллег о психиатрии в России.

Указанные причины затрагивают разные области психиатрии, однако в наибольшей мере относятся к недавно оформившейся в качестве самостоятельного раздела, так называемой пограничной психиатрии, изучающей психогенные, социально обусловленные нарушения психической деятельности, психосоматические нарушения, расстройства личности (психопатии) и некоторые другие группы психических расстройств. Это дало основание для включения в первое издание антологии, прежде всего, работ по пограничной психиатрии. При этом постоянно возникали вопросы неразрывной связи «пограничной» и «основной» психиатрии и трудности разделения в этом отношении, опубликованных ранее работ. Поэтому «вычленение» публикаций по пограничной психиатрии носит в значительной мере условный характер, часть из них касается общих вопросов теории и практики психиатрии. Возможно, с учетом опыта настоящего издания может появиться более значительный, как по задачам, так и по объему, проект составления многотомной антологии основополагающих работ по психиатрии выдающихся психиатров прошлого.

Отбор материалов в предлагаемую книгу носил не случайный, а в известной мере «авторизованный» характер. Основанием для этого является не только собственный многолетний опыт врачебной и научно-исследовательской работы, позволяющий оценивать имеющиеся публикации, но и личные знакомства с рядом авторов публикуемых материалов, которые были учителями и старшими товарищами.

С учетом того, что издание «антологий» в клинической медицине, в том числе и в психиатрии, не имеет традиций и устоявшейся концепции, главным критерием включения работ в книгу было избрано стремление проследить развитие базовых подходов к пониманию пограничных психических расстройств, от которых непосредственно зависят современные представления об их основе, организации помощи и лечения больных. Приоритет отдавался не столько частным вопросам, сколько фундаментальным авторским изысканиям исследователей, развитию той или иной творческой идеи, не потерявшей своей актуальности и в настоящее время. Это помогало формировать книгу не как «мемориал ушедших», а как современно значимое научное издание, посвященное «обзору развития мыслей», в котором можно открыть для себя много нового и интересного. В антологию включены не устаревшие, сохраняющие свое значение работы. По форме изложения многие из них не соответствуют современным изданиям. Прежде всего, это касается представления фактических данных, построенных на клиническом опыте и впечатлениях, а не на принципах доказательной медицины. Однако прочтение этих работ подтверждает общую закономерность научного познания — в прошлом можно найти много нового. Это относится как к работам теоретического плана, изучавшим структурную основу психопатологических процессов, их физиологические и патофизиологические механизмы, так и к клиническим исследованиям отдельных форм и вариантов психических расстройств и к обоснованию их группировки. В ряде работ современный читатель заметит определенную «политизированность» при рассмотрении социальных причин развития невротических расстройств. В этом проявлялась дань времени, в которой они выполнялись, отличавшимся в нашей стране стремлением к идеологизации научных концепций в разных областях знаний, в том числе и в психиатрии. Однако основой, стержнем проводимого анализа даже в этих случаях сохранялись клинико-психопатологические и общемедицинские разработки.

Ограниченные рамки антологии не позволили опубликовать все имеющиеся и, безусловно, нужные современным специалистам материалы по актуальным вопросам пограничной психиатрии.

Наибольшее число страниц занимают работы В.М. Бехтерева, П.Б. Ганнушкина, В.А. Гиляровского, М.О. Гуревича, С.С. Корсакова, Л.М. Розенштейна, Г.К. Ушакова и ряда других исследователей, внесших особо значительный вклад в разработку принципиальных вопросов клиники, диагностики, понимания существа патологических процессов при пограничных психических расстройствах. Подробно представлены работы авторов, специально рассматривавших теоретические вопросы развития состояний психической дезадаптации, невротических, психосоматических и других пограничных психических расстройств (П.К. Анохин, Н.К. Боголепов, И.В. Давыдовский, А.Р. Лурия, А.Л. Мясников). Большое место в антологии уделено работам, посвященным обоснованию классификаций непсихотических психических расстройств (П.И. Ковалевский, А.Я. Кожевников, А.Ф. Лазурский, В.П. Осипов, С.А. Суханов, А.М. Халецкий), истории психиатрии (Л.Л. Рохлин, Т.И. Юдин, А.И. Ющенко), методологии работы врача (В.Х. Василенко, Ф.Ф. Детенгоф), организации психиатрической помощи (М.Я. Греблиовский, Т.И. Гольдовская) и ряду других вопросов, значимых для современной психиатрии. Столь широкий круг затрагиваемых авторами проблем позволяет рассматривать издаваемую книгу как достаточно полное пособие для специалистов, стремящихся не только к принятой в настоящее время стандартной оценке состояния больных с пограничными психическими расстройствами на основе оценочных шкал и упрощенных диагностических схем, но и на всестороннем системном анализе причин и динамики их заболевания.

В наиболее общем виде из представляемых материалов и из современных исследований можно сделать заключение, что понятие о пограничных формах психических расстройств (пограничных состояниях) в значительной мере условно. Оно вошло в разговорную речь психиатров и других врачей, в той или иной мере связанных с психиатрией, и достаточно часто встречается на страницах научных публикаций. Главным образом это понятие используется для объединения нерезко выраженных нарушений, граничащих с состоянием здоровья и отделяющих его от собственно патологических проявлений, сопровождающихся значительными отклонениями от нормы. При этом пограничные состояния не являются начальными, промежуточными («буферными») фазами или стадиями основных психозов. Они представляют особую группу патологических проявлений, имеющих в клиническом выражении свое начало, динамику и исход, зависящие от формы или вида болезненного процесса. Их определяет познанная или недостаточно изученная патофизиологическая база, в основе которой лежат различные этиологические и патогенетические факторы.

Пограничные формы психических расстройств объединяются в одну группу болезненных нарушений на основе признаков, включающих достаточно характерные проявления. Их обнаружение позволяет проводить дифференциацию пограничных состояний как с основными «непограничными» патологическими проявлениями, так и с состоянием психического здоровья.

К числу наиболее общих особенностей, характерных для пограничных состояний, относятся следующие:

- преобладание невротического уровня психопатологических проявлений на всем протяжении заболевания;

- взаимосвязь собственно психических расстройств с вегетативными дисфункциями, нарушениями ночного сна и соматическими проявлениями;

- ведущая роль психогенных факторов в возникновении и декомпенсации болезненных нарушений;

- наличие в большинстве случаев «органической предиспозиции» (минимальных неврологических дисфункций мозговых систем), способствующей развитию и декомпенсации болезненных проявлений;

- взаимосвязь болезненных расстройств с личностно-типологическими особенностями больного;

- сохранение больными критического отношения к своему состоянию.

Наряду с этим пограничные состояния характеризуются отсутствием:

- психотической симптоматики, определяющей психопатологическую структуру болезненного состояния;

- прогредиентно нарастающего слабоумия;

- личностных изменений, типичных для эндогенных психических заболеваний (шизофрении, биполярного расстройства и др.).

Наиболее важным следствием любого пограничного психического расстройства является развитие у больного в той или иной мере выраженной временной или затянувшейся социальной дезадаптации.

Пограничные психические нарушения могут возникать остро или развиваться постепенно, их течение может носить разный характер и ограничиваться кратковременной реакцией, относительно продолжительным состоянием, хроническим течением. С учетом этого, а также на основе анализа причин возникновения, в клинической практике выделяют различные формы и варианты пограничных состояний. При этом используют не одинаковые принципы и подходы — нозологическую, синдромальную, симптоматическую оценку, а также анализ течения пограничного состояния, его «остроты», «хроничности», динамической взаимосвязи различных клинических проявлений.

С учетом многообразия этиопатогенетических факторов и особенностей проявления и течения к пограничным психическим расстройствам в настоящее время относят различные клинические формы и варианты невротических реакций, реактивные состояния, неврозы, патологические развития личности, психопатии, а также широкий круг неврозо- и психопатоподобных расстройств при соматических, неврологических и других заболеваниях. В современной Международной классификации психических и поведенческих расстройств (МКБ - 10) пограничные психические расстройства рассматриваются главным образом в разделах F4 («Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства»), F5 («Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами»),F6 («Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых») и некоторых других. В число пограничных состояний, как следует из анализа приводимых публикаций, не следует включать эндогенные психические заболевания (в том числе их мягкие, латентные формы, такие, например, как вялотекущая шизофрения и др.), на определенных этапах течения которых преобладают и даже определяют клиническое состояние невроза и психопатоподобные расстройства, в значительной мере имитирующие основные формы и варианты собственно пограничных состояний. Однако в этих случаях эндогенный процесс протекает по своим собственным закономерностям, отличным от клинико-психопатологических механизмов и синдромогенеза, характерных для всех непсихотических пограничных форм психических расстройств. Неврозо- и психопатоподобные нарушения, будучи наименее специфическими психопатологическими проявлениями, нередко могут отражать динамику более сложных по своей структуре психических заболеваний, протекающих с характерной для них симптоматикой и вызывающих те или иные личностные изменения.

Такого рода трактовка пограничных состояний разделяется не всеми авторами. Она стала складываться в середине XX столетия. До этого после классических работ Э. Крепелина многие исследователи поддерживали жесткую нозологическую концепцию психических болезней и расширительное толкование основных психозов. В частности, предполагалось целый ряд случаев психастении, истерии, неврастении рассматривать как проявления нераспознанной шизофрении (Е. Блейлер и его последователи, в том числе и в России), а невыраженные колебания настроения — в рамках циркулярного психоза и его особого варианта — циклотимии. С точки зрения Е. Блейлера, шизофрения, для которой наиболее характерно своеобразное расщепление единства личности, чаще протекает «в скрытых формах с мало выраженными признаками, чем в формах явных с законченной симптоматологией...»¹. Оказанием помощи больным с невыраженной шизофренической симптоматикой, наблюдавшимся вне стен психиатрических больниц, в тот период должна была заниматься «малая психиатрия»². К ее компетенции постепенно стали относить и так называемые конституциональные реакции (депрессии, экзальтации, параноические, эпилептические, психастенические и др.), проявлявшиеся под воздействием психотравмирующих влияний и некоторых других обстоятельств, реактивные состояния, наблюдавшиеся во время Первой мировой войны, и психоневрозы. С учетом новейших исследований Э. Крепелин в 1920 г. представил на съезде немецких психиатров так называемую большую схему психических заболеваний, значительно отличавшуюся от предыдущих классификаций. В ней имеются 10-й («психопатии») и 11-й («психогенные реакции») разделы, в которые включены многие состояния, рассматриваемые современной пограничной психиатрией. Следует подчеркнуть, что с середины XX столетия наблюдалась тенденция к перегруппировке феноменов и клинических вариантов пограничных психических расстройств, в то время, как их основная симптоматическая квалификация в принципе остается неизменной. Появляющиеся новые терминологические обозначения скорее отдают дань новой классификационной моде, не меняя при этом сущности понимания изучаемых у больных с пограничными состояниями клинических проявлений.

Больные с разными видами пограничных форм психических расстройств нуждаются во многом в сходных лечебно-реабилитационных мероприятиях. С учетом того, что эти больные не представляют, как правило, неосознаваемой ими социальной опасности для окружающих, весь лечебный комплекс (включая психотерапию, биологические средства лечения, медико-социальную коррекцию и др.) может проводиться вне стен закрытого психиатрического стационара. Это, с одной стороны, объединяет разных больных с пограничными состояниями, а с другой — отделяет их от больных эндогенными психозами, протекающими с психотическими нарушениями.

Сказанное свидетельствует о том, что пограничные состояния составляют группу достаточно специфических психопатологических проявлений, объединяемых схожестью тенденций развития синдромогенеза. Часть больных находится под наблюдением врачей-психиатров или психотерапевтов, значительное же их число, как свидетельствует специальный анализ, наблюдается в общемедицинской практике или вообще не получает врачебной помощи. В ряде случаев больные с пограничными состояниями, сопровождающимися психосоматическими расстройствами, обращаются к врачам-интернистам, в большинстве случаев не имеющим специального опыта в дифференциально-диагностической оценке состояния и проведении всего комплекса необходимых лечебно-реабилитационных мероприятий. Многие лица с различными невротическими и психопатическими расстройствами вообще не предъявляют по этому поводу жалоб врачам как вследствие не понимания болезненного характера имеющихся нарушений, так и из-за страха перед обращением в психиатрический диспансер в связи с боязнью связанных с этим социальных ограничений.

Пограничные состояния объединяют группу расстройств, характеризуемых главным образом преобладанием проявлений так называемого невротического уровня нарушений психической деятельности. Уровни психических расстройств могут анализироваться с различных точек зрения — философской, социальной, психологической, эволюционной, патогенетической, клинической и т.д. Своеобразие психопатологических проявлений при различных психических заболеваниях послужило основанием для разработки общепатологической концепции регистров психических расстройств (Кронфельд А.С., 1940; Гуревич М.О., 1945; Снежневский А.В.,1960; Рохлин Л.Л., 1971 и др.; Hoche, 1912; Specht G., 1917; Kraepelin E., 1920; Ewald G., 1921; Bostroem A., 1926). Согласно этой концепции, психические нарушения, определяющие пограничные формы психических расстройств, имеют по сравнению с другой психопатологией наиболее ограниченный диапазон болезненных проявлений. При этом специфичность синдромов отражает сложные взаимоотношения этиологии и патогенеза каждого болезненного расстройства.

E. Kraepelin (1920) сравнивал симптомокомплексы при психических заболеваниях с регистрами своеобразного органа, поскольку приведение их в действие зависит только от силы или распространенности болезненных изменений и совсем не связано с конкретными причинами заболевания. При этом он считал, что клиническую картину определяют «предпочтительные синдромы», отражающие «предуготовленный характер реагирования мозга» в зависимости от степени его поражения. Симптомокомплексы психических расстройств не создаются вредоносным фактором, а лишь включаются под его действием. По-видимому, для полиэтиологических психопатологических проявлений, наблюдаемых при пограничных формах психических расстройств, такое представление о характере болезненных нарушений сохраняет свое значение до настоящего времени. При этом невротические (прежде всего неврастенические и субдепрессивные) расстройства могут встречаться в рамках различных видов нарушений психической деятельности, в то время как при пограничных состояниях симптоматики, характерной для остальных психопатологических диапазонов, не наблюдается. Иными словами, пограничные психические расстройства менее избирательны и специфичны по сравнению с другими психопатологическими проявлениями.

Учитывая включение в число «пограничных» многочисленных групп больных, прежде всего с психогенно обусловленными невротическими нарушениями и личностными декомпенсациями, а также с невротическими нарушениями, неврозоподобными и психопатоподобными расстройствами при соматических, неврологических и других заболеваниях, многие исследователи нередко обозначают их как пограничные нервно-психические или психоневрологические расстройства. При такого рода терминологическом сочетании «психические» нарушения как бы «разбавляются» неврологическими расстройствами, более «престижными» для ряда больных и их родственников, чем реально существующие психопатологические проявления. В этом же следует искать объяснение стремления называть врача, занимающегося пограничной психиатрией, «психоневрологом», лукаво скрывая при этом или отодвигая на второй план прежде всего его психиатрическую компетенцию. Корни подобной терминологической «подделки» заключены в существовавшем длительное время социальном нигилизме в отношении к психиатрии и боязни больных с пограничными формами психических расстройств и их родственников постановки на соответствующий учет в психиатрическом диспансере.

В настоящее время, в связи с введением в практику в нашей стране нового порядка освидетельствования и учета психически больных, в соответствии с которыми лица с пограничными психическими расстройствами на специальный учет не ставятся и на них не распространяются социальные ограничения, появляется возможность уйти от «двойной бухгалтерии» в терминологических подходах к пограничным состояниям. С учетом понимания ведущей роли, обусловливающей их возникновение и течение собственно психической патологии, вероятно, более правомерно целенаправленно использовать для всей группы рассматриваемых патологических состояний название «пограничные психические расстройства»³. Они как бы разделяют состояния психического здоровья (нормы) с основными психическими заболеваниями, сопровождающимися психотическими психопатологическими расстройствами. При этом сплошной непроходимой «границы» как между состоянием здоровья и пограничными психическими расстройствами, так и между ними и психозами не существует. В практике имеется множество переходных симптоматических и синдромологических образований, характерных как для психотических, так и непсихотических (в основном пограничных) психических расстройств. При их дифференциально-диагностическом анализе наиболее верным методологическим подходом, как свидетельствует богатый опыт психиатрической практики, является динамическая оценка развития того или иного симптомокомплекса, его связь с личностно-типологическими особенностями больного и другими имеющимися психическими нарушениями, соматическими и неврологическими расстройствами. В ряде случаев неврозы и некоторые другие пограничные формы психических расстройств отождествляют с психогенными нарушениями. При этом на первое место выдвигается видимая, психологически понятная, а также неосознаваемая больным психическая причина, послужившая основанием для развития того или иного пограничного состояния. В этом проявляется стремление видеть причину болезни всегда как бы внедряющуюся со стороны, что характерно для житейского представления о сущности патологического процесса. Непосредственная связь психогенной причины и следствия — развития психических нарушений, характерна прежде всего для реактивных состояний, которые могут носить как психотический (реактивные психозы), так и непсихотический (невротические реакции, личностные декомпенсации) характер. Однако, как уже отмечалось, пограничные расстройства охватывают гораздо большее число болезненных нарушений, чем только реактивные состояния. При других клинических формах психические причины также играют существенную роль, однако только этим этиологические факторы не ограничиваются. Поэтому, понимая всю значимость психогений в происхождении пограничных состояний, их роль нельзя абсолютизировать. Она всегда кроется в индивидуально значимых вариациях психогенного (экзогенного) и эндогенного начала. Именно с этим можно связать многообразие феноменологических проявлений и их динамику при различных формах и вариантах пограничных состояний.

Таковы некоторые общие представления о пограничных психических расстройствах, в значительной мере базирующиеся на публикуемых материалах.

Профессор Ю.А. Александровский

¹Каннабих Ю.В. История психиатрии (переиздание).- М., 1994.- С. 466.

²Понятие «малая психиатрия», нередко еще используемое отечественными психиатрами, вероятно, затрагивает более широкий круг вопросов психиатрии, чем «пограничная психиатрия».

³В обобщенном виде как психогенные, так и психопатические расстройства описаны в 1909 г. C. Pulman в монографии, называвшейся «Психические пограничные состояния». Издание этой книги в значительной мере способствовало введению понятия о пограничных состояниях в психиатрическую терминологию, хотя его содержание с течением времени изменялось.

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c. Справочник издан Группой компаний РЛС^®