Проблемы психодерматологии: современные аспекты

Акад. РАМН, проф. Смулевич А.Б., к.м.н., доц. Дороженок И.Ю., д.м.н., проф. Иванов О.Л., к.м.н., доц. Львов А.Н.

Научный центр психического здоровья РАМН

кафедра психиатрии и психосоматики ФППОВ ММА имени И.М. Сеченова

кафедра кожных и венерических болезней лечебного факультета ММА имени И.М. Сеченова

Психодерматология — одно из наиболее актуальных и вместе с тем малоисследованных направлений современной медицины. Психические расстройства, отличающиеся полиморфизмом клинических проявлений, наблюдаются, по данным W. Tress с соавт. /122/, у 35,5% пациентов дерматологических клиник. По мнению авторитетных немецких дерматологов O. Braun-Falco, G. Plewig,  H. Wolff /45/, около 20% всех страдающих хроническими дерматологическими заболеваниями обнаруживают те или иные психопатологические нарушения. A. Picardi /105/, обследовав свыше 2000 дерматологических пациентов, у 30,2% выявил психические расстройства. В некоторых проспективных исследованиях, не всегда, на наш взгляд, обоснованно, приводятся данные 70–85%. В среднем эпидемиологические значения сочетания дерматологической и психической патологии составляют около 30–40%.

Частота психических расстройств коморбидных кожным заболеваниям, по данным U. Stangier /117/, может колебаться в пределах 15–30%. Наиболее высок процент коморбидности кожной патологии с патологией депрессивного спектра (59–77%) и с тревожными расстройствами (6–30%). Расстройства личности наблюдаются у 57% пациентов. Сходные результаты приводят С. Schaller и соавт. /111/. Обследовав свыше 200 пациентов, страдающих различными дерматозами, авторы установили следующие показатели распространенности психической патологии: психогении по типу нозогенной и реактивной депрессии — 23%; личностные расстройства — 58%; органические, эндогенные аффективные расстройства, дерматозойный бред — 13%; соматоформные расстройства — 3,6%.

Наиболее распространенной формой дерматозов являются невротические экскориации, которыми страдают около 2% всех пациентов дерматологической клиники /72/. Депрессии у больных псориазом встречаются, по данным различных авторов, в 24–58% случаев /34, 108/. При угревой болезни аффективные расстройства наблюдаются еще чаще — более чем в 1/3 наблюдений /88/. При этом преобладают атипичные депрессии (в 40% случаев), протекающие в форме непродолжительных, но часто повторяющихся фаз, впервые манифестирующих еще в юношеском возрасте /118/. При розацеа в половине наблюдений также превалируют депрессивные нозогенные реакции, формирующиеся у лиц с личностными расстройствами драматического кластера /30, 123/. При рецидивирующем простом герпесе /38, 43/ депрессии наблюдаются почти в половине случаев.

Среди страдающих атопическим дерматитом выраженные психические расстройства выявляются в среднем в 20–35% случаев /115/. При тяжелом течении атопического дерматита более чем у 2/3 больных превалирует психическая патология невротических и аффективных психопатологических регистров — депрессивные, тревожно-фобические и неврастенические расстройства /20, 92/. О манифестации у больных атопическим дерматитом преимущественно симптомокомплексов невротического круга (невротическая депрессия — 23%, невротическая ипохондрия — 19%, истеро-конверсионные расстройства — 13%) свидетельствуют и наблюдения  Н.Б. Щербенко /31/.

Широкий спектр коморбидной психической патологии выявлен у пациентов с гнездной плешивостью /109/: депрессивный эпизод — 7,4% наблюдений, генерализованное тревожное расстройство — 22,2%, социальная фобия — 7,4%, соматоформное расстройство — 3,7%, расстройство адаптации — 25,9%.

Проблемы психодерматологии поднимались еще в конце XVIII века, когда W. Falconer /60/ впервые предпринял попытку связать активность кожного процесса с нарушением иннервации пораженных участков кожи. В дальнейшем теория патологической иннервации кожи достаточно долгое время служила предметом дискуссий. F. Herba /74/ в качестве одного из основных этиологических факторов экземы рассматривал непосредственное влияние психоэмоционального состояния больного. В 1867 году Е. Wilson /124/ выделил «невроз кожи», определяя этим термином кожные заболевания, в основе которых лежат «невротические конфликты». В последующем неврозы кожи долгое время трактовались дерматологами в свете теории патологической иннервации кожи. Так, по определению M. Kaposi /82/, «неврозы кожи есть болезни, возникающие по причине изменения функций кожных нервов без видимого повреждения кожи».

Исследования конца XIX — начала ХХ века проходили под знаком верификации психических расстройств, провоцирующих кожные заболевания. Именно в этот период вводится термин «нейродермит» (Brocq L., Jacquet L.) /46/, при этом подчеркивается соучастие в формировании кожного заболевания расстройств личности. В 1901 году П.В. Никольский /23/ в лекциях по патогенезу нейродерматозов рассматривал экзематозный процесс как одно из проявлений истерии.

Первое обстоятельное описание «экскориированных акне молодых женщин» — вызванного дерматоза, связанного с аутодеструктивными действиями, принадлежит L. Brocq /47/.

Начало прошлого века характеризуется распространением психоаналитических теорий на сферу психодерматологии /58, 119/. В 1933 году немецкий дерматолог и психоаналитик W. Sack /110/ в своем труде «Психика и кожа» впервые приводит принципы экспериментальных исследований в психосоматической дерматологии, подчеркивая большое значение статистических методов. Симптомы кожных заболеваний рассматриваются автором в зависимости от ряда факторов, включающих, наряду с наследственной предрасположенностью, конституциональными особенностями, влиянием окружающей среды, и определенные паттерны индивидуального жизненного пути человека. Подчеркивая тесные соматопсихические корреляции между кожными покровами и психикой, W. Sack предлагает принимать состояние кожи как один из показателей состояния психики индивидуума.

Американский психоаналитик F. Alexander /35/, широко известный своими исследованиями в области психосоматической медицины, автор книги «Psychosomatic medicine», впервые относит атопический дерматит к пяти классическим психосоматическим заболеваниям, подчеркивая, что кожа обладает свойством специфической органной предрасположенности к реакции на стресс.

Клиническое направление в психодерматологии представлено исследованиями, в первую очередь относящимися к дерматозойному бреду. Первое описание клинической картины дерматозойного бреда принадлежит G. Thibierge /120/. Впоследствии этой проблеме посвящены публикации отечественных /6, 13, 29/ и зарубежных авторов /39, 41, 57, 73, 98, 112/. В современной отечественной психодерматологической литературе преобладают работы феноменологического направления.

В настоящее время психодерматологией активно занимаются исследователи в Германии (Gieler U. et al.) /67, 117/, Италии (Panconesi E. et al.) /102, 105–107/, Великобритании (Cotterill J. et al.) /51, 52/, США (Koo Y. et al.) /84–88/, Канаде (Gupta M.A. et al.) /69–72/. В 1995 году создано Европейское общество дерматологов и психиатров, проводятся регулярные тематические симпозиумы, издается специализированный журнал.

Традиционно психодерматологические расстройства подразделяют на две группы:

1. Психические расстройства, маскированные кожными проявлениями (патомимия, невротические экскориации, экскориированные акне, трихотилломания, ограниченная ипохондрия (коэнестезиопатическая паранойя), зоопатический бред с явлениями тактильного галлюциноза, дисморфофобия/дисморфомания и др.).

2. Кожные заболевания, манифестирующие/обостряющиеся в связи с психогенными и ситуационными факторами и/или сопровождающиеся психическими реакциями на косметически неблагоприятное воздействие кожного процесса, длительно существующий зуд. Хронические заболевания с рецидивирующим течением, приводящие к ипохондрическим развитиям (атопический дерматит, крапивница, псориаз, экзема, гнездная и андрогенетическая алопеция, витилиго, рецидивирующий простой герпес, акне, розацеа, себорейный дерматит, вульгарная пузырчатка и др.) /11, 67, 69, 85/.

Таким образом, в общем виде структура психосоматических соотношений в дерматологии соответствует таковой при других формах соматической патологии. Представленная ниже характеристика психических расстройств, наблюдающихся в кожной клинике, дана в соответствии с их систематикой, которая в целом аналогична классификации в общей медицине, основанной на принципе континуума, на одном из полюсов которого превалируют расстройства, обусловленные преимущественно психической, а на другом — дерматологической патологией.

1. Психические расстройства с преимущественной локализацией в соматической (кожные покровы) сфере

1.1. Соматопсихоз — дерматозойный (зоопатический) бред [*Обозначается также как акарофобия /120/, паразитофобический нейродерматит /103/, внутренний зоопатический бред /56/, зоопатические галлюцинаторные навязчивости /59/, синдром Экбома /57/, хронический тактильный галлюциноз /29, 41/; тактильный галлюцинаторный бред /39/, психогенный паразитоз /114/.*]

Нозологическая квалификация дерматозойного бреда на современном уровне знаний является предметом дискуссии. [*Нозологию дерматозойного бреда аргументируют различными заболеваниями: эндогенные психозы циркулярного круга /61, 73, 112/; органические заболевания ЦНС /2, 39, 41/; шизофренические психозы /13, 29, 78/. В МКБ-10 дерматозойный бред находится в рубрике F06.0 «Органический галлюциноз», а также F22 «Хроническое бредовое расстройство». Согласно американской систематике DSM-IV, рассматриваемое расстройство может быть отнесено в рубрику «delusional disorder, due to general medical condition», а также в рубрику «delusional disorder, somatic type».*]

Исследование, проведенное совместно сотрудниками НЦПЗ РАМН, кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ и кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова (А.Б. Смулевич, О.Л. Иванов, В.А. Концевой, И.Ю. Дороженок, А.Н. Львов, В.И. Фролова), базирующееся на ограниченной [*В подавляющем большинстве публикаций случаи дерматозойного бреда рассматриваются как раритет, число приводимых наблюдений варьирует от 1 /101/ до 10 пациентов /40/*] клинической казуистике (30 случаев), [*Выборку составили 28 женщин и 2 мужчин в возрасте от 41 до 78 лет. Средний возраст больных составил 60,3 лет, средний возраст манифестации заболевания — 56,6 лет. Средняя продолжительность заболевания на момент осмотра составила 3,4 лет. Отсутствие патологических изменений по данным МРТ, ЭЭГ, неврологического обследования позволило исключить органическое заболевание ЦНС*] позволяет выдвинуть (в порядке рабочей гипотезы, для верификации которой необходимо большее число наблюдений) следующие положения. Нозологическая квалификация зоопатического бреда должна рассматриваться в двух аспектах. Зоопатический бред представляет самостоятельное, хотя и редко встречающееся, заболевание, относящееся к группе паранойяльных психозов, объединяемых в рубрике «Паранойя». О правомерности такой квалификации свидетельствуют и данные целого ряда публикаций /44, 96, 97/. Вместе с тем зоопатический бред может выступать как синдром, формирующийся на определенных этапах течения других заболеваний (как свидетельствуют наши наблюдения, чаще всего в рамках паранойяльной шизофрении).

В формировании картины дебюта заболевания соучаствуют ложные воспоминания (псевдореминисценции о мнимых контактах с насекомыми или их личинками, имевшими место несколько недель и даже месяцев тому назад), а также явления тактильного галлюциноза (ощущения «укусов», «передвижения насекомых»), сопровождающиеся чувством локальной болезненности либо неровности кожных покровов.

Клинические проявления зоопатического бреда отвечают основным параметрам паранойяльного бреда /27, 89, 97/:

Аутохтонная манифестация, чаще всего реализующаяся по типу «озарения» — внезапно появившейся мысли о заражении паразитами — первичный дерматозойный бред — primary delusional parasitosis /98/.

Монотематичность — бред заражения паразитами (блохи, клещи, вши, неизвестные ранее насекомые), не обнаруживающий тенденции к расширению ни за счет топографии (зона поражения ограничивается кожными покровами), ни вследствие присоединения ипохондрических идей иного (не паразитарного) содержания.

Тенденция к систематизации, сопровождающаяся детальной разработкой бредового сюжета (морфологические признаки — размеры, конфигурация туловища, присоски, ножки, глаза, усики, цвет; формы жизнедеятельности, пути передвижения под/над кожными покровами, цикл размножения мнимых паразитов и т.д.).

Хроническое течение — в среднем 2–4 года /42, 63, 75, 76/; по данным A. Munro /96/ — от 2 мес до 20 лет, в среднем 2 года; по собственным данным — от 4 мес до 15 лет.

Бредовое поведение, одновременно реализующееся в нескольких направлениях, основными из которых являются:

- сбор, презентация, требования микроскопического исследования «вещественных доказательств» существования насекомых — частицы эпителия, ворсинки, катышки, сохраняющиеся в спичечных коробках, пузырьках или других емкостях («симптом спичечного коробка»), представляются в лаборатории как личинки, яйца или продукты жизнедеятельности паразитов (рис. 1);

- «борьба» с паразитами — обращение в медицинские учреждения к дерматологам, паразитологам /87/, на санэпидстанции, а также в ветеринарные лечебницы с просьбой вылечить от предполагаемых паразитов домашних животных /100/; разработка способов дезинфекции, «вытравливания» насекомых из организма, методов самолечения, включающих использование едких жидкостей, дихлофоса, керосина, горчицы, куриного помета и т.д.;

- «защита» окружающих от возможного заражения паразитами (ограничение контактов с родственниками, отдельная посуда, кипячение белья, химическая обработка одежды);

- высокая частота индуцированного дерматозойного бреда — от 5 до 25% родственников /32, 99, 113, 121/ либо убеждены в наличии инвазии у пациента, что сопровождается совместным посещением медицинских учреждений и требованиями проведения повторных диагностических процедур, либо обнаруживают у себя симптомы, схожие с «проявлениями» болезни у индуктора.

Рисунок 1. «Симптом спичечного коробка» (сбор и презентация несуществующих паразитов) характерен для бредового поведения больных дерматозойным бредом

В ряду паранойяльных состояний зоопатический бред ближе всего стоит к инволюционной паранойе /83/ (пресенильный дерматозойный бред — K. Ekbom /57/). В этом аспекте достаточно указать на такие, совпадающие с клиническими проявлениями инволюционных параноидов особенности психопатологической структуры зоопатического бреда, как «малый размах», обыденность содержания, сочетание с бредовыми иллюзиями. Необходимо подчеркнуть также отсутствие в спектре денотативного комплекса зоопатического бреда идей преследования, преднамеренного причинения вреда. Такого рода экологический характер бреда рассматривается в качестве одного из типичных проявлений инволюционных психозов /15, 21/.

1.2. Ипохондрия (истерическая, невротическая, сверхценная), сопровождающаяся аутодеструктивными тенденциями

1.2.1. Патомимия (от греч. pathos — страдание, болезнь + mimеsis — подражание, изображение) /4, 81/ — искусственный (артифициальный) дерматит, возникающий вследствие нанесения самоповреждений кожи и ее придатков [*В психиатрии понятие «патомимия» отождествляется с синдромом Мюнхгаузена, характеризующимся намеренно драматическими и неправдоподобными жалобами на мнимые соматические заболевания и подразумевающим умышленную имитацию симптомов острого хирургического, гематологического, неврологического, кардиологического, а также кожного заболевания путем нанесения самоповреждений /4/. В МКБ-10 — рубрика F60–F69 «Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте» включает подрубрику F68.1 «Умышленное вызывание или симулирование симптомов или инвалидности физического или психологического характера (поддельное нарушение)».*] [*В дерматологии патомимия традиционно трактуется в более широких рамках. Этим понятием объединяется вся группа искусственных повреждений кожи и ее придатков, наносимых самим больным как с умыслом, так и без, вследствие имеющегося у него психического расстройства (механические дерматозы, поражения кожи при бредовых расстройствах, дерматофобии/мании и др. — self-inflicted and delusional dermatoses /80, 85/. В отечественной дерматологии термином «патомимия» обозначаются все кожные аутодеструктивные проявления, маскирующие первичные психические расстройства, относящиеся к различным нозологическим группам /3, 8, 10, 14, 22, 28/.*].

Причудливые, геометрически неправильные очертания высыпаний, их линеарный, многоугольный характер, различный размер элементов являются наиболее достоверным критерием в аспекте дерматологической диагностики патомимии. Очаги поражения локализуются в подавляющем большинстве случаев на областях кожного покрова, которые доступны для воздействия самому пациенту (лицо, предплечья, верхняя треть спины и др.). Хотя подобные повреждения носят подчас выраженный характер, пациенты чаще всего отрицают факт аутоагрессии.

В рамках психопатологической квалификации расстройств, объединяемых понятием «патомимия», рассматриваются психопатические состояния и широкий спектр коморбидной психической патологии, включающий личностные (психопатии истерического, паранойяльного, шизоидного круга), психогенные (посттравматическое стрессовое расстройство) диссоциативные расстройства, депрессии, органические заболевания ЦНС, наркоманию и токсикоманию. Патомимия может быть одним из проявлений шизофренического процесса. В клинической картине в этих случаях на первый план выступают тяжелые формы аутоагрессивного поведения, сопровождающегося гротескными и уродующими самоповреждениями (рис. 2).

Рисунок 2. Патомимия (синдром Мюнхгаузена). Артифициальный дерматит как результат самодеструкции концентрированной кислотой у больного шизофренией

1.2.2. Ограниченная (circumscripta) ипохондрия /26/ — идиопатические алгии, сенестоалгии с синдромом сверхценной одержимости. Телесные сенсации в топографически ограниченной зоне с тенденцией (на уровне одержимости) к их элиминации — самоповреждения, самоувечья (коэнестезиопатическая паранойя). Патологические телесные сенсации (нестерпимая боль, жжение и др.) локализуются в определенном участке кожи (наружный угол верхнего века, нижняя часть левой щеки). Пытаясь избавиться от мучительных ощущений, пациенты наносят себе серьезные повреждения, зачастую требующие последующей хирургической коррекции (рис. 3).

Рисунок 3. Самодеструктивные изменения на коже при ограниченной ипохондрии в области проекции патологических телесных сенсаций

1.2.3. Обсессивно-компульсивные расстройства с самоповреждениями кожных покровов

1.2.3.1. Невротические экскориации («психогенные экскориации» /36, 79/) — компульсивные повторные действия, сопровождающиеся самоповреждениями, расчесываниями, которым нередко предшествуют сенсорные феномены, ощущения дискомфорта, зуд кожных покровов. Стремление к повторному расчесыванию, удалению несуществующих элементов сыпи приводит к образованию на фоне прежде неизмененной кожи лица, верхнего плечевого пояса, разгибательной поверхности плеч и предплечий свежих экскориаций, постепенно эволюционно регрессирующих с образованием поверхностных или более глубоких рубчиков. В отличие от пациентов, обнаруживающих признаки патомимии, страдающие невротическими экскориациями, как правило, эгодистонны в отношении обсессий; они не только рассматривают в качестве причины повреждений собственные действия, но и осознают патологический характер последних. По данным многих авторов, среди пациентов с невротическими экскориациями наиболее часто обнаруживаются обсессивно-компульсивные расстройства, сверхценные образования («ипохондрия красоты»), депрессивные эпизоды, тревожные расстройства /37, 49, 53, 54/.

Расчесыванию нередко предшествуют визуальный осмотр или прикосновение к коже. Чаще самоповреждения наносятся в вечернее время, а также после стрессовых ситуаций. В ряде случаев расчесы производятся «машинально» в дневное время. Пациенты расчесывают себя ногтями, щипают или сдавливают кожу, некоторые используют для этого булавки, бритвенные лезвия, пинцеты, ножи и другие инструменты. Вслед за этапом самоповреждений (когда кожа сильно расчесана и содраны все корки) наступает этап временного облегчения, внутреннего удовлетворения. Затем неизбежно вновь следует нарастание дискомфорта, недовольства состоянием кожи, «чувства отвращения» /104/. Больные предпринимают чаще всего малоэффективные попытки предотвратить или остановить расчесывание, некоторые из них коротко стригут ногти, надевают перчатки, напальчники (рис. 4).

Рисунок 4. Классическая картина невротических экскориаций. Характерны как «свежие», глубокие экскориации, так и «штампованные» рубцы, сгруппированные на участках кожного покрова, доступных для саморасчесов

1.2.3.2. Экскориированные акне /47, 85/ отличаются от невротических экскориаций тем, что компульсии сопровождающиеся аутодеструктивными действиями, проявляются не на субстрате здоровой кожи, а формируются на фоне дискомфорта, связанного с реально существующим заболеванием — акне (рис. 5).

Рисунок 5. Экскориированные акне. В отличие от невротических экскориаций, в данном случае расчесы приурочены к реально существующим элементам акне, при этом вторичные элементы превалируют в клинической практике

Необходимо отметить, что при всех формах экскориаций имеет место порочный круг (компульсивный ритуальный цикл «зуд-расчесы»). Продолжительные расчесывания ведут к стойким деструктивным изменениям кожного покрова, что приводит в этих местах к повышению кожной чувствительности к внешним раздражителям. При этом эрозивные и экскориативные элементы сами по себе могут сопровождаться зудом, жжением. Таким образом, к психопатологическим присоединяются соматические стимулы расчесывания.

1.2.3.3. Трихотилломания — компульсивная аутоэкстракция волос, иногда завершающаяся тотальным облысением. В единичных или множественных очагах, имеющих иногда неправильные или линейные очертания, с признаками неполного облысения (обнаруживают жесткие обломанные волосы длиной около 2–3 мм), проявления воспаления практически отсутствуют, равно как и отсутствуют признаки фолликулярного гиперкератоза и рубцовой атрофии. Лишь при упорном зуде обнаруживаются очаги лихенизации с экскориациями (рис. 6). Гистологически выявляются как здоровые неизмененные, так и пораженные волосяные фолликулы (атрофия фолликула или отделение фолликулярного эпителия от окружающей соединительной ткани в сочетании с множественными интраэпителиальными и парафолликулярными абсцессами). При исследовании корней волос отмечается лишь небольшое количество (около 5%) телогеновых волос или полное их отсутствие, тогда как при других видах алопеции их число возрастает до 20–30%. Несмотря на наличие этих дерматологических признаков, более чем у 50% больных при первом обращении ставился диагноз гнездной алопеции, особенно при аутоэкстракции волос бровей и ресниц /95/.

Рисунок 6. Множественные очаги облысения при трихотилломании

1.2.3.4. Онихофагия и онихотилломания — компульсивные повторные действия с деструкцией ногтей, как путем обкусывания, так и с помощью механических предметов (ножницы, кусачки и т.п.), или с помощью ногтей других пальцев, обусловливающие развитие хронической паронихии или микронихии, обычно I пальцев кистей. При навязчивом надавливании скользящими движениями другими ногтями на середину ногтей той же руки формируются типичные срединные борозды, имитирующие различные ониходистрофии.

1.2 3.5. Хейлофагия — навязчивое облизывание или прикусывание красной каймы губ, характеризуется развитием артифициального хейлита преимущественно с прямолинейным расположением трещин, гиперемией, небольшой инфильтрацией.

1.3. Дисморфофобия/дисморфомания [*Термин «дисморфофобия» включает широкий круг психопатологических расстройств, не всегда сводимый к фобиям в традиционном понимании. Термином «дисморфомания» /16/ обозначаются идеи мнимой физической неполноценности, достигающие уровня бредового расстройства.*]

Психическое расстройство с доминированием идеи мнимого физического недостатка /104/, связанное с кожными покровами; нередко выступает в коморбидности с ипохондрией красоты и носит характер сверхценных образований. Проявляется чрезмерной озабоченностью малозначимыми дерматологическими аномалиями (морщины, избыточное оволосение лица, выпадение волос, шрамы, следы сосудов, бледность или краснота лица). Дисморфофобия нередко сопровождается целым рядом компульсивных («защитных») действий — повторный контроль перед зеркалом, многократное причесывание, удаление и выдергивание волос, выдавливание угрей, ритуализованное наложение макияжа и др. Явления дисморфофобии нередко перекрываются с аффективными расстройствами депрессивного круга /51, 84/. В клинической картине подавленность сочетается с суицидальными идеями, доминирующие представления включают кататимный комплекс мнимого дефекта кожи.

2. Психические расстройства, провоцированные дерматологической патологией

2.1. Нозогенные реакции [*Нозогенные (психогенные) реакции обусловлены психотравмирующим воздействием соматического заболевания, связанным с субъективно тяжелыми проявлениями болезни, распространенными представлениями об опасности диагноза, ограничениями, налагаемыми соматическим страданием на бытовую и профессиональную деятельность.*]

Чаще всего возникают при дерматозах, носящих рецидивирующий, остро зудящий характер (атопический дерматит, экзема). Большое значение приобретает локализация высыпаний — «интимная» (генитальный герпес) /5/, на коже лица и открытых частей тела (руки, лицо) или волосистой части головы (псориаз, розацеа, гнездная алопеция, угревая болезнь, витилиго). При исследовании дерматологических больных A. Picardi и соавт. /106/ в 20,6% случаев были выявлены психические расстройства, причем наибольший процент был среди женщин с преимущественным поражением кожи открытых участков тела.

Имеет значение острота возникновения высыпаний, их распространенность, тенденция к диссеминации, выраженность гиперемии и др. /71/. При этом, в соответствии с явлениями психосоматического параллелизма, с тяжелым течением дерматоза сопряжена большая частота и тяжесть нозогений [*В противоположность многим дерматозам, степень выраженности нозогенных реакций при акне зачастую не коррелирует с тяжестью кожного процесса. Нозогенная депрессия диагностируется у пациентов с вульгарными угрями чаще даже по сравнению с пациентами, страдающими онкологическими заболеваниями кожи /66, 71/. При этом часто речь идет о стертых формах депрессии, в т.ч. и маскированных, т.е. синдромах, не достигающих полной психопатологической завершенности.*] /19, 20, 48, 122/.

Значительная роль в формировании нозогенных реакций принадлежит структуре личности. В ряду конституциональных аномалий, предрасполагающих к манифестации психогений, преобладают патохарактерологические девиации истерического, шизоидного и психастенического круга.

Первостепенную роль при этом, как показали наши исследования, играет выступающая в рамках расстройств личности акцентуация на проблемах красоты и совершенства собственного внешнего облика; при дерматитах, поражающих открытые участки кожи, такого рода акцентуация амплифицируется, приобретая характер кататимного комплекса. Значительный вклад в формирование нозогений вносят такие врожденные, либо приобретенные патохарактерологические свойства как акцентуированная сенситивность(обостренная чувствительность), ранимость в интерперсональных отношениях. Большое значение приобретают и врожденные невропатические стигмы, проявляющиеся склонностью к кожным реакциям (зуд, покраснение), обнаруживающимся даже при незначительных стрессорных ситуациях.

Наиболее уязвимой в плане нозогенных реакций категорией больных являются молодые женщины с расстройствами личности драматического кластера. Угроза потери внешней привлекательности сопряжена в этих случаях с формированием затяжных гипотимических состояний, нередко осложняющихся суицидальными попытками /17/. Болезненно переносят наличие косметического дефекта и пациенты с акцентуацией по нарцисcическому типу. Даже субсиндромальные проявления кожного заболевания являются в этих случаях поводом для обращения к дерматологу, а зачастую и к представителям нетрадиционной медицины (экстрасенсы, народные целители).

Существует ряд исследований, в которых рассматриваются нозогении при различных дерматозах. Так, S. Mattoo и соавт. /93/ установили, что при витилиго чаще встречаются расстройства адаптации (75%), депрессии (18%), а по данным J. Linnet, G. Jemec /92/, для атопического дерматита типичны тревожные расстройства.

Среди нозогений, наблюдающихся в дерматологической клинике, по данным изучения выборки из 33 больных хроническими дерматозами фациальной локализации — розацеа, себорейный дерматит, преобладают депрессивные реакции, а также реакции с выявлением социофобий и сенситивных идей отношения. [*Наблюдения А.Б. Смулевича, И.Ю. Дороженка, Т.А. Белоусовой, М.А. Терентьевой, Л.Т. Козловской.*]

При психологическом исследовании [*При проведении психологического исследования использовались следующие методики: личностный опросник Бехтеревского института — ЛОБИ; опросник атрибуции заболевания/выздоровления — АЗВ, ММPI; дерматологический индекс качества жизни — ДИКЖ, торонтская алекситимическая шкала — ТАШ.*] у больных изученной выборки выявлены доминирующие психологические типы реагирования: тревожно-невротический (58% больных) с восприятием кожных высыпаний как физического дефекта, мешающего в повседневной жизни, и сенситивный (42%) со стремлением избавиться от косметических дефектов. Тревожно-невротический тип реагирования формируется при наличии у больных алекситимии (у 69% больных розацеа и у 40% — себорейным дерматитом), психологических защит в виде подавления и регрессии; сенситивный тип реагирования — при наличии алекситимии (у 31% больных розацеа и у 60% — себорейным дерматитом), психологических защит в виде отрицания, компенсации, регрессии и реактивного образования.

Максимальные значения у больных изученной выборки набрали такие виды психологической защиты как отрицание — 86,4%, подавление — 81,8%, регрессия — 77,3%, интеллектуализация — 77,3%, реактивное образование — 90,9%. У пациентов отмечалось снижение качества жизни за счет проблем в коммуникативной, профессиональной и сексуальной сферах (средний показатель ДИКЖ составил 16,5 баллов из 30 максимальных); больные субъективно оценивали свое состояние как средней тяжести.

2.1.1. Депрессивные реакции протекают с преобладанием тревожной (соматизированная тревога[*В психологическом исследовании у 33 пациентов с розацеа и себорейным дерматитом выявлены такие механизмы соматизации тревоги, как вытеснение и формирование демонстративных форм поведения.*]), ипохондрической и истерической симптоматики.

Аффективная патология чаще всего ограничена депрессиями легкого уровня. Гипотимия (сниженное настроение, плаксивость, раздражительность, плохой сон) сопряжена с идеями физического недостатка — косметического дефекта (обезображенности кожи лица и открытых частей тела). На первом плане — тревожные опасения по поводу исхода заболевания, страх пожизненного уродства, сопряженный с чувством безнадежности (тревожная депрессия). Наблюдается также стойкая фиксация на телесных ощущениях (зуд, жжение, стягивание кожи), регистрация малейших изменений в структуре кожных высыпаний, тщательный анализ результатов терапевтических мероприятий, как правило завершающийся их пессимистической оценкой (ипохондрическая депрессия).

Клинические проявления истерической депрессии отличает склонность к драматизации ситуации, многообразие жалоб, сопровождающихся необычными для дерматологической патологии телесными сенсациями (истероалгии, телесные фантазии) и конверсионными расстройствами. Наряду с этим наблюдается экзацербация и психопатических девиаций, реализующаяся попытками манипуляции родственниками или медперсоналом, а также суицидальным шантажом.

2.1.2. Реакции с выявлением социофобий и сенситивных идей отношения сопровождаются болезненным восприятием косметического дефекта, идеями неполноценности. На первом плане — обостренная стеснительность, связанная с утратой внешней привлекательности, и избегающее поведение. Круг общения ограничивается ближайшими родственниками, уже привыкшими в представлении больных к изменениям внешнего облика, обусловленным кожными высыпаниями. При необходимости появиться на людях возникает выраженный дискомфорт, усиливаются явления социофобии, нарастает тревога, неуверенность в себе, предпринимаются попытки разными путями скрыть изъяны кожных покровов (постоянное ношение головного убора — в случаях алопеции; темные очки, наложение тонального крема, пудры — при маскировании высыпаний на лице).

В более тяжелых случаях в клинической картине психогении, наряду с социофобией, выступают и сенситивные идеи отношения.

Распространенные эритематозные высыпания, расчесы, корки, ссыпающиеся с поверхности очагов чешуйки, участки алопеции расцениваются теперь не только как собственное «уродство», но и как дефект, неприятный для окружающих. Появляясь на публике, пациенты замечают изменившееся — презрительное — отношение к себе. В обществе незнакомых людей ловят на себе «брезгливые» взгляды, на работе обращают внимание на избегающее поведение сотрудников (обходят стороной, не подают руки, отворачиваются).

2.2. Патологическое развитие личности

Формируется в тех случаях, когда кожное заболевание приобретает затяжное течение. По нашим данным, среди дерматологических больных превалируют паранойяльно-ипохондрические, сенситивные, а также экспансивно-шизоидные типы развития.

Почвой для патологического развития, наряду с перманентным психотравмирующим фактором, которым является кожное заболевание, выступает конституциональное предрасположение. Среди преморбидных патохарактерологических свойств преобладают паранойяльные и шизоидные расстройства личности /64, 90, 116/. При этом на первый план выступают акцентуации нарциссического типа (завышенная самооценка, сверхценное отношение к собственной внешности, особенно состоянию кожи) при паранойяльно-ипохондрическом развитии, сенситивного типа (робость, стеснительность, комплекс собственной неполноценности) в случаях сенситивного развития, а также экспансивного типа с настойчивостью, гиперактивностью при эмоциональной нивелированности.

По мере углубления патохарактерологических свойств (паранойяльно-ипохондрическое развитие) нарастает озабоченность состоянием здоровья, приобретающая характер сверхценных образований. На первый план выходят требования все новых обследований, эффективных методов лечения. Не удовлетворяясь результатами медицинских мероприятий, больные переходят от одного врача к другому, зачастую прибегают к самолечению, еще более усугубляющему течение кожного заболевания: обрабатывают кожу раздражающими жидкостями (спирт, концентрированный раствор калия перманганата), изнуряют себя диетами. Наряду с этим, постепенно изменяется весь образ жизни, пациенты выбирают виды деятельности, которые, по их мнению, не осложняют дерматологическую патологию, устанавливают в семье правила, направленные на поддержание щадящего режима.

При сенситивном развитии доминирует пессимистическое восприятие кожного заболевания, гипертрофированная оценка связанного с ним косметического дефекта, идеи отношения, сочетающиеся со стремлением скрыть любой ценой проявления дерматологической патологии. Пациенты становятся постоянными клиентами косметологических кабинетов, чтобы не подчеркивать гиперемию кожных покровов, перестают носить одежду красных тонов, затеняют лицо полями шляпы. Постепенно на первый план выступают явления избегающего поведения. В далеко зашедших случаях пациенты полностью меняют образ жизни: стыдясь появляться на людях, увольняются с работы, некоторые отказываются даже от контактов с близкими родственниками, суживается круг общения.

Экспансивно-шизоидное развитие определяется стремлением, при формальном признании хронического дерматоза, к гиперадаптации, сопровождающимся включением лечебных мероприятий, связанных с болезнью, в круг повседневных бытовых обязанностей.

3. Психосоматические заболевания

К этой группе относится целый ряд часто встречающихся, хронических кожных заболеваний, в манифестации/экзацербации которых клинически очевидна роль психогенных факторов: атопический дерматит, псориаз, экзема, розацеа, рецидивирующий простой герпес, хроническая крапивница, красный плоский лишай, гнездная алопеция и др. /18, 20, 93, 106, 107, 109/.

Традиционно в интерпретации патогенеза такого рода дерматозов доминировали психологические (психоаналитические) концепции, отражающие т.н. психоцентрическое направление, т.е. постулирующие психогенез как линейную модель формирования психосоматических болезней. Такова концепция вегетативного невроза Т.M. French и соавт. /62/, связывающая манифестацию психосоматических расстройств с актуализацией «бессознательных», сформировавшихся в результате ретенции подавленных эмоциональных реакций, конфликтов, в т.ч. и семейных; концепции ре- и десоматизации, концепция психосоциального стресса, воздействие которого также интерпретируется в качестве основной причины возникновения психосоматических заболеваний.

Однако, как свидетельствуют данные современных исследований, большинство кожных заболеваний (атопический дерматит, псориаз и др.), традиционно относимых к психосоматическим, в своем развитии имеют прежде всего генетическую и иммунологическую основу. Психогенные же воздействия выступают в качестве звена в череде последовательных иммунологических событий и приводят к обострению дерматоза лишь в тесной связи с основными факторами патогенеза.

Вместе с тем, детальное изучение патогенеза дерматозов (в частности исследования обмена и функций нейропептидов, во многом предопределяющих течение патофизиологических процессов при атопическом дерматите, псориазе, рецидивирующем простом герпесе и ряде других дерматозов), позволяет объективизировать механизмы психогенного воздействия на кожный процесс и свидетельствуют о значимой роли психических травм и неблагоприятных ситуаций в развитии и течении заболеваний, относимых к психосоматическим.

Так, по современным представлениям, при психогенном обострении атопического дерматита в схему иммуновоспалительного ответа включается стресс-индуцированная выработка регуляторных нейротрофинов и нейропептидов, что в конечном итоге ведет к нарушению продукции цитокинов и дисбалансу в системе клеточного иммунитета, провоцируя иммунное воспаление /94, 102/.

При рецидивирующем простом герпесе затяжные гипотимические реакции могут приводить к снижению активности клеток-киллеров в организме и ухудшению клеточно-опосредованных ответных реакций, что ведет к нарушению контроля над иммунологическими процессами вирусной репликации и разрушения вирусных частиц /50/.

Ю.К. Скрипкин и соавт. /25/ относят психогенные воздействия (на фоне особой «невротической» конституции) к основным факторам риска манифестации и экзацербации кожного процесса при атопическом дерматите.

В исследовании А.Н. Львова /20/ — выборка 150 страдающих атопическим дерматитом — роль патогенных воздействий и неблагоприятных ситуаций, как факторов, провоцирующих манифестацию (44% наблюдений) или экзацербацию (81,3% наблюдений) заболевания, показана достаточно отчетливо. При этом наблюдалось сочетание нескольких типов психотравмирующих ситуаций. Среди психических травм, обнаруживающих аффинитет к дерматологической патологии, значительное место принадлежит необратимым утратам, «ударам судьбы»: смерть или внезапная инвалидизация близких (33,9% наблюдений), длительная хроническая болезнь родственников, требующая ухода за ними (42,2% наблюдений). Существенный вклад в формирование атопического дерматита вносили психогении, возникающие по механизму ключевого переживания: неудачи в общественной жизни или служебной деятельности (снижение уровня доходов в семье, увольнение с работы и т.п.) (47,7% наблюдений); внутрисемейные и межличностные конфликты, зачастую приводящие к разводам, смене места жительства и т.п. (58,7% наблюдений). Таким образом, психогенно провоцированная манифестация либо экзацербация проявлений атопического дерматита, связанная с констелляцией социальных и ситуационных факторов, отмечается более чем в половине наблюдений.

Психогенные воздействия при псориазе, приводящие к манифестации или обострению дерматоза, отмечаются у 25–60% пациентов /70/. При этом больные чаще указывают на причинную роль психотравмирующей ситуации, чем пациенты с крапивницей, истинной экземой, гнездной алопецией и др. /33/.

У 25–70% больных розацеа отмечаются психотравмы, предшествующие развитию дерматоза /18, 123/; В.П. Адаскевич /1/ указывает на стрессогенную провокацию обострений данного заболевания в 67% случаев.

Психогении играют важную роль в генезе гнездной алопеции (в 44,7% наблюдений) /67/. Исследования K. Czubalski и E. Rudzki /55/ показали, что рецидивы при хронической крапивнице провоцировались стрессогенными факторами у 77% пациентов. При этом «рефрактерный период» между психогенным воздействием и появлением первых признаков заболевания (зуд, волдыри) может занимать всего лишь несколько минут /68/. Эти наблюдения дают основание некоторым авторам выделять в виде отдельной формы заболевания т.н. психогенную крапивницу /69/.

В таблице приведены данные, показывающие, что закономерности развития дерматологических заболеваний, относимых к психосоматическим, в значительной части случаев сопряжены с психической травматизацией, при этом степень зависимости может быть различной.

Таблица

Распределение наиболее распространенных кожных психосоматических заболеваний по степени зависимости от частоты психогенных манифестаций/экзацербаций

Заболевания

Тем не менее, во всех случаях реализация психогенного воздействия представляется лишь одним из звеньев центральных механизмов классического патогенеза дерматозов.

Литература

1. Адаскевич В.П. Акне и розацеа.- СПб., 2000.- 132.

2. Анашкина Л. Зрительные и тактильные галлюцинозы. Афтореф. ...дис. канд. мед. наук, 1978.

3. Антоньев А.А., Шатилов А.В., Нешков Н.С. Клинико-терминологические вопросы патомимии// Вестн. дерматол. венерол.- 1989.- 10.- С. 32–37.

4. Блейхер В.М. Эпонимические термины в психиатрии и психотерапии и медицинской психологии.- Киев, 1984.- 223 с.

5. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина: Крат. учеб; пер. с нем.- М, 1999.- 373 с.

6. Брюн Е.А. Тактильные галлюцинации и синдром тактильного галлюциноза в клинике психозов позднего возраста. В кн. Труды Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР, том 77, «Вопросы общей психопатологии (иллюзии, галлюцинации, бред)».- 1976.- С. 57–63.

7. Ганнушкин П.Б. Избранные труды.- М., 1964.

8. Горчаков И.А. Своеобразный случай патомимии// Вестн. дерматол. венерол.- 1946.- 2.- С. 60–61.

9. Елецкий В.Ю. Пограничные психические расстройства у больных псориазом и нейродермитом. Афтореф. ...дис. канд. мед. наук- М., 1986.

10. Иванов О.Л., Львов А.Н. Справочник дерматовенеролога.- М., 2001.- С. 216–218.

11. Иванов О.Л., Львов А.Н., Остришко В.В., Новоселов В.С., Колесников Д.Б. Психодерматология: история, проблемы, перспективы// Рос. журн. кожн. и венерол. болезней.- 1999.- 1.- С. 28–38.

12. Иванов С.В. Постпроцессуальное сенситивное развитие (клиника, патогенез, лечение). Автореф. ...дис. канд. мед. наук- М., 1993.

13. Иванова Н.С. О синдроме тактильного галлюциноза с бредом одержимости кожными паразитами// Журн. невропатол. и психиатр.- 1964.- 10.- С. 1547–1552.

14. Каламкарян А.А., Гребенюк В.Н. К вопросу о патомимии// Вестн. дерматол. венерол.- 1978.- 11.- С. 3–6.

15. Концевой В.А. Функциональные психозы позднего возраста: Руководство по психиатрии/ Под ред. А.С. Тиганова.- М.- 1999.- Т. 1.- С. 667–721.

16. Коркина М.В. Дисморфомания в подростковом и юношеском возрасте.- М., 1984.

17. Кошевенко Ю.Н. Психосоматические дерматозы в косметологической практике. Особенности клиники, патогенеза, лечения, профилактики и реабилитации// Рос. журн. кожн. и венерол. болезней.- 1999.- С. 60–65.

18. Лалаева А.М., Данилов С.И., Пирятинская В.А., Грибанова Т.В. Современные представления о патогенезе и лечении розацеа// Клин. дерматол. и венерол.- 2003.- 2.- С. 29–34.

19. Лесик Н.В. Патогенетическая терапия больных атопическим дерматитом на основе клинико-психо-вегето-иммуных взаимодействий. Автореф. ...дис. канд. мед. наук.- М., 1988.

20. Львов А.Н. Особенности психосоматического статуса у больных атопическим дерматитом и пути их комплексной коррекции. Автореф. ...дис. канд. мед. наук.- М., 2001.

21. Медведев А.В. Бредовые и галлюцинаторные расстройства при поздних психозах, протекающих с картиной «параноида жилья»// Журн. неврол. и псих.- 1990.- 9.- С. 62–67.

22. Милич М.В., Суворова К.Н., Шеварова В.Н. Случай патомимии// Вестн. дерматол. венерол.- 1990.- 5.- С. 75–76.

23. Никольский П.В. Причины кожных болезней. (Вступ. лекция, чит. в Имп. Варшавск. ун-те 1-го сент. 1900 г.)- Варшава, 1901.

24. Остришко В.В., Иванов О.Л., Новоселов В.С., Колесников Д.Б. Диагностика и коррекция пограничных психических расстройств у больных атопическим дерматитом (часть I)// Вестн. дерматол. венерол.- 1998.- 2.- С. 34–37.

25. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни.- М., 1995.- Т. 2.- С. 88–96.

26. Смулевич А.Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния.- М., 1987.

27. Смулевич А.Б., Щирина М.Г. Проблема паранойи.- М., 1972.

28. Сосновский А.Т., Капитула Л.С. Патомимия: лекция// Здравоохранение Беларуси.- 1990.- 11.- С. 58–62.

29. Столяров Г.В. О так называемом тактильном галлюцинозе// Журнал невропатологии и психиатрии.- 1966.- 12.- С. 1812–1816.

30. Черкасова М.В. Новое в патогенезе и лечении розацеа (клинико-эпидемиологические и иммунологические исследования). Автореф. ...дис. канд. мед. наук.- М., 1997.

31. Щербенко Н.Б. Особенности аллергопатологии у больных с неврозами. Автореф. ...дис. канд. мед. наук.- М., 1998.

32. Ait-Ameur A., Bern P., Firoloni M., Menecier P. Le délire de parasitose ou syndrome d´Ekbom// Rev. Med. Interne.- 2000.-21.- 182–186.

33. Al´Abadie M., Kent G., Gawkrodger D. The relationship between stress and the onset and exacerbation of psoriasis and other skin conditions// Br. J. Dermatol.- 1994.- 130.- 199–203.

34. Akay A., Pekcanlar A., Bozdag K.E., Altintas L., Karaman A. Assessment of depression in subjects with psoriasis vulgaris and lichen planus// J. Eur. Acad. Dermatol. Venerol.- 2002.- 16(4).- 347–352.

35. Alexander F. Psychosomatic medicine.- New York: Norton, 1950.

36. Arnold L., Auchrnbach M., McElroy S. Psychogenic excoriation: clinical features, proposed diagnostic criteria, epidemiology and approaches to treatment// CNS Drugs.- 2001.- 15 (5).- 351–359.

37. Arnold L., McElroy S. et al. Treatment of psychogenic excoriation in the elderly patient// Clin. Geriatrics.- 2002.- 10(12).- 36–46.

38. Barton S., Green J. The Psychological Impact of Genital Herpes.- London.- 1999.- 24.

39. Bergmann B. Zur Genese der taktilen Halluzinose bzw// Des Dermatozoenwahns. Nervenarzt.- 1957.- 28.- 22–27.

40. Berrios G. Delusional parasitosis and physical disease// Comparative Psychiatry.- 1985.- 26.- 395–403.

41. Bers N., Conrad K. Die chronish tactile Halluzinose// Fortschr. Neurol. Psychiatr.- 1954.- 22.- 254–270.

42. Bhatia M., Jagawat T., Choudary S. Delusional Parasitosis: a Clinical Profile// Int. J. Psychiatry Med.- 2000.- 30(1).- 83–91.

43. Bierman S. A possible psychoneuroimmunologic basis for recurrent genital herpes simplex// West J. Med.- 1983.- 139(4).- 547–552.

44. Böttcher W. Das Syndrom des wahnhaften Ungezieferbefalls. Diss.- Berlin, Humboldt-Univ., 1954.

45. Braun-Falko O., Plewig G., Wolff H. et al. Dermatologie und Venerologie (5 Aufl.).- Berlin: Springer, 2004.- 1582.

46. Brocq L., Jacquet L. Notes pour servir a l´histoire des neurodermatites// Ann. de Dermatol. et de Syphiligraphie.- 1891.- 97.- 193.

47. Brocq L. Acne excoriee des jeunes filles// Rev. Gen. Clin. Ther.- 1898.- 12.- 193–197.

48. Brown D. Stress as a precipitant in eczema// J. of Psychosomatic Research.- 1972.- 16.- 32.

49. Calikusu C., Yücel B., Polat A. et al. The Relation of Psychogenic Excoriation With Psychiatric Disorders: A Comparative Study// Comp. Psych.- 2003.- 44(3).- 256–261.

50. Cohen F., Kemeney M. et al. A. Persistent stress as a Predictor of Genital Herpes Recurrence// Archives of internal medicine.- 1999.- 159(8).- 2430–2436.

51. Cotterill J. Dermatologic non-disease: a common and potentially fatal disturbance of cutaneous body image// Br. J. Dermatol.- 1981.- 104.- 611–619.

52. Cotterill J. Psychophysiological aspects of eczema// Semin. Dermatol.- 1990.- 9.- 216–219.

53. Cullen B., Samuels J., Bienvenu O. et al. The relationship of pathologic skin picking to obsessive-compulsive disorder// The Journal of nervous and mental disease.- 2001.- 189(3).- 193–195.

54. Cyr P., Dreher G. Neurotic excoriations// Am. Fam. Physician.- 2001.- 64.- 1981–1984.

55. Czubalski K., Rudzki E. Neuropsychic factors in physical urticaria// Dermatol.- 1977.- 154.- 1–4.

56. Dupré E. Pathologie de L´Imagination et de L´Emotivit?.- Paris, 1925.

57. Ekbom K. Der Praesenile Dermatozoenwahn// Acta psychiat. Neurol. Scand.- 1938.- 13.- 227–259.

58. Eller J. Neurogenic and psychogenic skin disoders// Bulletin of the New York Academy of Sciences.- 1928.- 4.- 423.

59. Ey H. Hallucinations, pseudo-hallucinations et obsessions// Ann. méd. psychol.- 1932.- 11.- 273–316.

60. Falconer W. Dissertation on the Influence of the Passions Upon Disorders of the Body.- London, 1788.

61. Fleck U. Bemerkungen zur chronischen taktilen Halluzinose// Arch. Psych. und Zeitsch Neurol.- 1955.- 193.- 261–276.

62. French T., Alexander F. et al. Psychogenic Factors in Bronchial Asthma, Parts I and II. Psycosom Med Monographs IV, and II, Nos I and II.- Washington, 1941.

63. Freudenmann R. Der «Dermatozoenwahn». Eine aktuelle Übersicht// Fortschr. Neurol. Psychiat.- 2002.- 70.- 531–541.

64. Gabbard G. Two subtypes of narcissistic personality disorders// Bull. Mening. Clinic.- 1989.- 53(6).- 527–532.

65. Gaupp R. Der Fall Wagner. Eine Katamnese, zugleich ein Beitrag zur Lehre von der Paranoia// Z. ges Neurol. Psychiat. (Orig.).- 1920.- 60.- 312–327.

66. Gieler U. Akne und Psyche. In: Friederich H.C., Effendy I., Krause W. & Gieler U. (Hrsg.). In: Akne. Stuttgart, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, 1992.

67. Gieler U., Stangier U., Brähler E. Hauterkrankungen in psychologischer Sicht. Göttingen.- Bern-Toronto–Seatle, 1995.

68. Griesemer R. Emotionally triggered disease in a dermatologic practice// Psychiatr. Ann.- 1978.- 8.- 49–56.

69. Gupta M., Gupta A. Psychodermatology: An update// J. of the American Academy of Dermatol.- 1996.- 34(6).- 1030–1046.

70. Gupta M., Gupta A. Depression and suicidal ideation in dermatology patients with acne, alopecia areata, atopic dermatitis and psoriasis// BJD.-1998.- 139.- 846–850.

71. Gupta M., Gupta A. The psychological comorbidity in acne// Clinics in Dermatol.- 2001.- 19.- 360–363.

72. Gupta M., Gupta A., Haberman H. Neurotic excoriations: a review and some new perspectives// Compr. Psychiatry.- 1986.- 27.- 381–386.

73. Harbauer H. Das Syndrom des «Dermatozoenwahns» (Ekbom)// Nervenarzt.- 1949.- 20.- 254–258.

74. Hebra F. On Diseases of the Skin.- London: New Sydenham Society, 1866.

75. Hillert A., Gieler U., Niemeier V., Brosig B. Delusional Parasitosis// Dermatology and Psychosomatics.- 2004.- 5.- 33–35.

76. Hopkinson G. The Psychiatric Syndrome of Infestation// Psychiat. Clin.- 1973.- 6.- 330–345.

77. Horing C., Gieler U. Alopecia areata// Dermatologie und Psychosomatik.- 2002.- 3.- 196–197.

78. Huber G. Indizien für die Somatosehypothese bei den Schizophrenien// Fortschr. Neurol. Psychiat.- 1976.- 44(3).- 77–94.

79. Jenike M.A., Baer L., Minichiello W.E. Neurotic excoriations/ Obsessive-Compulsive Disorders: practical management, 1998.

80. Kalivas J. Dermatitis Artefacta vs. Dermatitis Factitia// Dermatologie und Psychosomatik.- 2003.- 4.- 168.

81. Kap