Энциклопедия лекарств
и товаров
аптечного ассортимента

Эволюция теоретических воззрений на сущность психического заболевания

Листать назад Оглавление Листать вперед

Наиболее существенным в развитии теоретических воззрений современной психиатрии является постепенный переход от метафизического представления о болезни как о местном процессе, связанном с анатомическим повреждением отдельных органов и тканей, к более прогрессивной концепции, подчеркивающей единство всех органов и систем и учитывающей не только анатомические изменения, но главным образом и функциональное состояние отдельных физиологических систем и всего организма в целом, его динамику под влиянием меняющихся условий внешней и внутренней среды.

Успеху развития этого направления, которое можно назвать «физиологическим», «функциональным» в отличие от «анатомического», способствовала победа эволюционных идей дарвинизма в общей медицине, развитие общей физиологии и физиологии нервной системы, внедрение физиологических методов обследования больного в клинику.

В отечественной медицине эта прогрессивная концепция о развитии болезни создавалась под влиянием исследований таких крупных ученых-физиологов и клиницистов, как И.М. Сеченов, Н.Е. Введенский, И.П. Павлов, А.А. Ухтомский, С.П. Боткин, В.М. Бехтерев и др. Творческое свое развитие эта концепция получила в физиологическом учении И.П. Павлова.

В первом томе «Клинических лекций по психиатрии детского возраста» мы подробно остановились на основных положениях в концепции И.П. Павлова о развитии болезни и стремились показать ее большое значение для понимания механизмов возникновения и развития заболевания вообще и психической болезни в частности. Представленную в трудах И.П. Павлова концепцию о развитии болезни можно назвать эволюционно-биологической, так как она построена на эволюционном принципе и центральное место в ней занимает проблема развития приспособительных и защитных механизмов, направленных на борьбу с вредоносными агентами и на восстановление поврежденных функций. Эти защитные реакции вырабатываются в процессе исторического эволюционного развития, во взаимодействии организма с внешней средой.

Не останавливаясь на содержании концепции И.П. Павлова о развитии болезни, так как она представлена в первом томе (лекция 1), отметим лишь два положения, особенно важных для клинициста. В первом из них подчеркивается структурная сложность клинических проявлений: тесное переплетение признаков физиологических мер защиты против болезни с симптомами, являющимися результатом болезнетворного воздействия. Это положение является руководящим для клинициста в диагностической и лечебной работе: оно подчеркивает важность своевременного распознавания и лечения болезни в той ранней стадии, когда решающая роль принадлежит еще физиологическим мерам защиты. Во втором положении, интимно связанном с первым, устанавливается единство физиологических и патологических явлений. Хотя И.П. Павлов отнюдь не отождествлял патологических проявлений болезни с физиологическими, он не считал возможным противопоставлять их друг другу и проводить между ними резкую грань, так как защитные и приспособительные механизмы, являясь по существу физиологическими функциями, пускаются в ход в патологических условиях.

Оба эти положения нашли свое развитие в трудах современных патологов и патофизиологов.

Так, И.В. Давыдовский считает, что самое представление о болезни неразрывно связано с представлением о непрерывном приспособлении организма к внешней среде. По И.В. Давыдовскому, «болезнью называется комплекс патологических процессов (местных и общих), который возникает в организме вследствие нарушения нормальных регуляций его функции при воздействии факторов внешней среды, давая те или иные достаточно характерные и в то же время динамические анатомо-клинические картины». И.Б. Давыдовский подчеркивает также отсутствие резких граней между патологическим и физиологическим и неправомерность абсолютного их противопоставления. А.Д. Адо также утверждает, что в развитии болезни имеет место не только нарушение функций отдельных звеньев нервно-регуляторного аппарата, но и рефлекторные включения защитных физиологических механизмов, направленных на ограничение повреждения и на выздоровление организма.

Проблема приспособительных механизмов в картине болезни привлекает к себе внимание и прогрессивных деятелей зарубежной медицины. Из них особый интерес представляет теория Селье об адаптационном синдроме, реализующемся через гипофизарно-адреналовую систему.

«Общий синдром адаптации», по Селье, является суммой всех неспецифических и общих реакций организма, которые появляются после воздействия различных агентов. Этот синдром адаптации проходит три отчетливые стадии: 1) «реакция тревоги»; 2) стадия «резистентности»; 3) стадия «истощения». «Реакция тревоги» в свою очередь может быть подразделена на две фазы: 1) шока и 2) контршока. Шок является состоянием общего интенсивного напряжения с быстрым развитием. Для объяснения развития общего синдрома адаптации Селье выдвигает следующую гипотезу: вредоносный агент вызывает в передней доле гипофиза освобождение адренокортикотропного гормона. Этот гормон в свою очередь возбуждает кору надпочечника, которая продуцирует избыток кортикоидных гормонов, что повышает резистентность организма и вызывает явления, характерные для контршока. Общий адаптационный синдром вызывается различными агентами, обусловливающими состояние чрезмерного напряжения («стресс», по терминологии Селье). Наряду с вредоносными агентами причиной синдрома адаптации могут быть и физиологические стимулы, как термические раздражители, ощущение холода, мышечная работа, психогенные факторы. Различные «стрессоры» действуют через гипофизарно-адреналовую систему на кору надпочечника посредством усиления адренокортикотропного гормона. Селье выделяет две разновидности «адаптивных» гормонов: противовоспалительные (адренокортикотропный гормон, кортизон и гидрокортизон) и воспалительные (соматотропный гормон роста, дезоксикортикостеронацетат). Действие адаптивных гормонов зависит во многом от обусловливающих факторов (наследственность, ранее перенесенные заболевания, пищевой режим).

Исследования Селье об адаптационном синдроме, о роли гипофизарно-адреналовой системы в поддержании постоянного состава внутренней среды организма были использованы в психиатрической клинике для функциональной диагностики и изучения патогенеза тех или других форм психических заболеваний. Изучалось функциональное состояние коры надпочечника при шизофрении, маниакально-депрессивном психозе и различных инфекционных психозах (показателем функционального состояния коры надпочечника служили исследования уровня выделения с мочой 17-кетостероидов).

В клинике психических заболеваний детей и подростков эти исследования не нашли еще достаточного применения. Для объяснения некоторых клинических особенностей психозов, возникающих в переходные возрастные периоды, особенно в период полового созревания, применение теории Селье может быть полезным. Именно в эти периоды меняется эндокринная формула подростков, повышается функциональная значимость гипофиза и половых желез. Эндокринные сдвиги находят свое отражение и в клинике психозов этого возраста. Как показывают данные нашей клиники, в период полового созревания относительно чаще наблюдается приступообразное течение различных заболеваний. При изучении патогенеза этих форм важно обратить внимание на функциональное состояние гипофизарно-адреналовой системы в каждом конкретном случае.

Однако теорию Селье об адаптационном синдроме нельзя признать исчерпывающей. Автор фиксирует внимание лишь на одной из форм приспособительных реакций — гормональной защите против вредоносного воздействия. Им не уделяется должного внимания роли нервной системы в организации физиологических мер защиты, тогда как в концепции И.П. Павлова проблема регуляторных и приспособительных функций организма рассматривается более глубоко и всесторонне.

Преимущество эволюционно-биологической концепции И.П. Павлова в том, что она построена на эволюционном принципе и теории нервизма. И.П. Павлов подчеркивает, что в сложных нейрогормональных соотношениях ведущая роль принадлежит нервному фактору. В зависимости от того, на какой ступени онто- и филогенетического развития стоит данное животное, регуляторные и приспособительные реакции осуществляются при участии различных уровней нервной системы. Чем выше в эволюционном отношении организм животного, тем большая роль в регуляции физиологических процессов принадлежит более высокодифференцированным отделам нервной системы.

Победа физиологического направления (идей нервизма) способствовала развитию более правильного понимания сущности приспособительных механизмов в борьбе с болезнью. Чрезвычайно важно, что И.П. Павловым был четко поставлен и разрешен вопрос о роли нервной системы (главным образом головного мозга) в уравновешивании организма во внешней и внутренней среде.

Для понимания физиологической основы некоторых приспособительных механизмов большое значение приобретает и другое положение И.П. Павлова, подчеркивающее сложный динамический характер взаимоотношений между корой и нижележащими образованиями подкорковой области. И.П. Павлов подчеркивает двусторонний характер корково-подкорковых связей. Он утверждает, что кора не только регулирует деятельность нижележащих отделов подкорковой области, но и находится под их тонизирующим влиянием. Подкорковые системы активизируют деятельное состояние больших полушарий, «заряжают» кору, являются для нее энергетическим фондом. Эти взгляды И.П. Павлова получили подтверждение в исследованиях как отечественных, так и зарубежных ученых.

В этом отношении большой интерес представляют исследования Л.А. Орбели об адаптационно-трофической функции симпатической нервной системы. Для психиатра особенно важны эксперименты, доказывающие тонизирующее влияние симпатической нервной системы на функциональное состояние коры больших полушарий. В ряде исследований было также доказано, что корковая деятельность претерпевает значительные изменения при нарушении функций гипофиза. При удалении вещества надпочечника и паращитовидных желез возникают изменения высшей нервной деятельности, характеризующиеся как адинамические состояния.

В исследованиях П.К. Анохина была подчеркнута роль афферентных импульсаций с периферии. Основным и решающим фактором во всякой приспособительной деятельности, по мнению П.К. Анохина, является афферентный синтез, который предшествует действию и определяет характер необходимых для данных условий актов. Заключительным звеном всякого рефлекторного ответа, по П.К. Анохину, является обратная афферентация. Этим самым рефлекторная «дуга» превращается в циклическое образование.

Для понимания того, каким путем происходит активизирующее влияние подкорковых образований на функциональное состояние коры (и поддержание ее тонуса в бодрственном состоянии), большое значение приобретают новейшие исследования о функциях ретикулярной субстанции стволовой части мозга.

Американскими, английскими, французскими и итальянскими нейрофизиологами и советскими учеными было собрано много новых интересных экспериментальных и клинических данных, доказывающих наличие генерализованного тонического влияния ретикулярной субстанции на деятельность коры. Новейшими электрофизиологическими методами было установлено, что потоки нервного возбуждения распространяются по корково-подкорковым замкнутым кольцевым орбитам.

Мегоун (Magoun) и Моруци (Moruzzi) предположили, что именно ретикулярная субстанция является тем образованием, которое оказывает неспецифическое генерализованное влияние на кору больших полушарий. Мегоун назвал ее «восходящей активирующей системой» (в противоположность уже известным специфическим системам ствола мозга, направляющим возбуждение к корковым анализаторам).

Демпси и Моррисон (Dempsy, Morrison) в 1942 г. обратили внимание на то, что раздражение определенных участков зрительного бугра вызывает изменение электрической активности коры больших полушарий. Эту систему нейронов они назвали «диффузной таламической системой».

Изучение функций ретикулярной субстанции, ее тонического влияния на кору больших полушарий систематически в течение последних лет проводится Пенфилдом и Джаспером (Penfield, Jaspers). На основании клинических данных (изучение клинических последствий хирургического удаления различных участков мозга) и экспериментальных явлений, полученных во время операции путем раздражения электрическим током различных мозговых зон коры полушарий, авторы пришли к выводу, что в верхних отделах ствола расположена особая система нейронов, симметрично связанная с корой каждого из больших полушарий. Функция этой системы, которую они назвали «центрэнцефалической», не ограничивается, по их мнению, лишь тоническими влияниями на кору; они рассматривают эту систему как морфологическую основу высшего уровня интеграции, по отношению к которому уровень коры является подчиненным. Пенфилд и Джаспер подчеркивают, что именно в этой системе находится центр сознания, так как при выключении его сознание человека нарушается.

Выводы экспериментальных и клинических исследований советских ученых (П.К. Анохин, Н.И. Гращенков, С.А. Саркисов, Б.Н. Клоссовский, Л.А. Куку ев, Ф.В. Бассин), посвященных ретикулярной субстанции мозгового ствола, строятся на физиологической концепции И.П. Павлова о динамической локализации функций в мозговой коре. Подчеркивается, что принцип узкоанатомической локализации не оправдал себя, ибо мозг реагирует как единая функциональная система лишь с особой функциональной значимостью отдельных анатомических образований. Теория Пенфилда и Джаспера о «центрэнцефалической системе» является неприемлемой для советских клиницистов. Они справедливо указывают на невозможность локализовать такие сложные функции, как сознание, в отдельных центрах и устанавливают примат корковой деятельности.

Теория Пенфилда и Джаспера находится в противоречии с эволюционным принципом, ибо сложнейшие психические функции не могут быть обусловлены мозговыми системами, стоящими на низшей ступени своего фило- и онтогенетического развития (А.Д. Зурабашвили).

Однако, возражая против преувеличенной оценки функциональной значимости ретикулярной системы мозгового ствола, советские авторы отнюдь не отрицают большого значения этих исследований для более глубокого понимания корково-подкорковых связей и сложных нервных механизмов рефлекторной деятельности. Результаты исследований активизирующего влияния ретикулярной системы на кору больших полушарий приобретают особый интерес для клиники нервных и психических заболеваний, так как они помогают изучить факторы, участвующие в поддержании бодрственного состояния. А как известно, нарушением бодрственности объясняется ряд патологических явлений в картине психического заболевания. Многие психопатологические синдромы по своей патофизиологической сущности представляют не что иное, как различные формы промежуточных состояний между сном и бодрствованием (сумеречные состояния, некоторые состояния психического автоматизма, онероидные синдромы и др.).

Самый механизм генерализованного активизирующего действия ретикулярной формации на кору больших полушарий рассматривается советскими авторами как своеобразный приспособительный механизм. Н.И. Гращенков трактует его как механизм «настораживания», готовности организма к ответу на необычные стимулы. А.Д. Зурабашвили также обращает особое внимание на значимость того положения, которое касается корково-подкорковых взаимоотношений как динамически замкнутых кольцевых систем. Согласно данным подкорковой электроэнцефалографии, импульс, поступающий в корковый аппарат, не затухает, а возвращается в прежний подкорковый очаг раздражения, как бы подкрепляя последний и поддерживая в то же время цельность единого динамического круга, чем и обусловливается саморегулирование нервных процессов. Иначе говоря, принцип замкнутых кольцевых орбит сохраняет свою силу и при интегративной деятельности мозгового аппарата, способствуя этим приспособлению организма к внешней среде.

Следует указать, что этот вопрос о распространении нервного импульса по замкнутым кольцевым орбитам не является абсолютно новым. Он был освещен и в работах советских физиологов (П.К. Анохин, И.С. Бериташвили, П.С. Купалов, Л.А. Орбели). По существу все эти исследования о распространении нервного импульса по корково-подкорковым системам нейронных связей являются дальнейшим развитием учения И.П. Павлова о двустороннем характере связей коры и подкорковой области и об организме как саморегулирующейся системе.

Значение всех этих исследований последних лет в области нейрофизиологии, эндокринологии и морфологии нервной системы для решения кардинального вопроса о сущности болезни и механизмах ее развития в настоящее время еще полностью не оценено. Однако несомненно, что представленные в этих исследованиях новые факты позволяют пересмотреть устаревшее понятие о сущности болезни как только местном анатомическом поражении. Они говорят в пользу «функционального» направления в медицине.

Ревизия анатомической концепции о сущности болезни приобретает особое значение в психиатрии, так как в патогенезе психических расстройств в большинстве случаев преобладают функционально-динамические расстройства. О значении функционального направления в медицине пишут и некоторые зарубежные психиатры. Так, М. Блейлер (Bleuler) в монографии, посвященной эндокринологической психиатрии, резко выступает против «анатомического» мышления в психиатрии. По его мнению, близость отдельных психопатологических проявлений при различных заболеваниях не может быть объяснена, если учитывать только патологию отдельных органов; она становится понятной при «функциональном» мышлении, учитывающем взаимосвязь различных физиологических систем в организме.

Для теории и практики психиатрии, для понимания причины болезни, большое значение приобретает и та серьезная эволюция взглядов, которая имеет место в понимании материальной природы наследственности и степени ее стабильности. Как известно, вопрос о «фатальной» наследственности был одним из тормозов на пути развития психиатрии, служившим исходным пунктом для возникновения различных реакционных теорий о природе психического заболевания и пессимистических взглядов на возможность их профилактики и лечения.

За последние годы именно в этой отрасли биологических знаний, бывшей еще так недавно оплотом реакционных теорий, было получено много новых экспериментальных данных, коренным образом изменяющих наше представление о химических основах наследственности и степени ее устойчивости.

Успехи в этой области в значительной мере связаны с тем, что генетические методы использовались в комплексе с биохимией, физикой и математикой. Для разрешения генетических вопросов использовались новые объекты — вирусы и бактерии. Благодаря всем этим работам генетика становится на новый путь физиологических исследований, все более конкретно разрешаются вопросы не только химической основы наследственности, но и возможностей ее трансформации.

При изучении наследственных структур в клетках бактерий устанавливается, что они являются нуклеопротеидами, составленными из белков и нуклеиновых ядер. Очень важно установление того факта, что в ядрах хромосомы обладают специфическим химическим составом. Этим химическим веществом является дезоксирибонуклеиновая кислота. В цитоплазме клетки имеется другая кислота — рибонуклеиновая. Установлено также, что это специфическое вещество — дезоксирибонуклеиновая кислота — является трансформирующим фактором, направленно изменяющим наследственность.

Особенно большой интерес представляют новые данные об изменчивости наследственных свойств под влиянием внешних воздействий, о факторах, определяющих появление мутаций. Как известно, в начале XX века при разрешении вопроса о природе мутаций наиболее распространенной была аутогенетическая концепция. Наследственные структуры рассматривались как вещества, обладающие громадной физической и химической устойчивостью генетического материала. Появление мутации рассматривалось как процесс, совершенно независимый от внешних условий. Даже воздействие излучений на наследственные свойства рассматривалось только как процесс, ускоряющий мутации. Эта аутогенетическая теория отрицается советскими учеными, стоящими на позиции мичуринской биологической науки. Ими было высказано предположение, что генетические материалы отнюдь не обладают тем свойством абсолютной стабильности, которое ему ранее приписывалось, что они являются реактивными и меняются при определенных воздействиях внешней среды.

Эти новые принципы раскрывают и новые перспективы для разработки дальнейших методов управления наследственностью и изменчивостью организма. Не приходится доказывать, как велико значение этих новых данных для клиники нервных и психических заболеваний, среди которых относительно нередко встречаются формы с преимущественно наследственной этиологией.

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c.
Справочник издан Группой компаний РЛС®

Листать назад Оглавление Листать вперед