Энциклопедия лекарств
и товаров
аптечного ассортимента

Диагностика и лечение НАСГ

Листать назад Оглавление Листать вперед

Диагностика. Клинико-биохимические маркеры НАСГ недостаточно специфичны. Программа обследования пациента направлена на исключение других заболеваний печени: исключить вирусную инфекцию (исследовать HBs-AG, HCV-AB); исключить болезнь Вильсона-Коновалова (исследовать уровень церулоплазмина крови); целесообразно исключить врожденную недостаточность альфа-1-антитрипсина; исключить идиопатический (генетический) гемохроматоз (исследовать обмен железа, оценить состояние других органов); исключить аутоиммунный гепатит (оценить титры антинуклеарных антител, антител к гладкой мускулатуре, целесообразно исследование антимитохондриальных антител и LKM-I).

Лабораторные данные. Наиболее часто выявляется повышение активности сывороточной АЛТ в 2-3 раза и АСТ в 2-10 раз по сравнению с нормой. Оценка соотношения АСТ/АЛТ не позволяет провести различия между алкогольным гепатитом и НАСГ. Соотношение АСТ/АЛТ, превышающее “3”, обнаруживается примерно у 32% пациентов с НАСГ, свыше “1” - у 40% пациентов. Нормальная активность аминотрансфераз не исключает наличия стеатоза печени и НАСГ.

Гипербилирубинемия, в пределах 25 - 35 ммоль/л, имеет место в 12% - 17% случаев, чаще уровень сывороточного билирубина сохраняется в пределах нормы. Активность щелочной фосфатазы умеренно повышена у 40% - 60% пациентов. Нарушение белковосинтетической функции печени малохарактерно для НАСГ. При мелкокапельном стеатозе может наблюдаться снижение протромбинового индекса.

Гипергаммаглобулинемия выявляется у 13% - 30% больных, антитела к ядерному антигену в титре 1:40 - 1:320 – у 40% больных. Антитела к гладкой мускулатуре отсутствуют.

Гиперлипидемия (гипертриглицеридемия и гиперхолестеринемия) выявляется примерно у 20% больных. В группе пациентов с избыточным весом нарушения липидного обмена (особенно – гиперлипидемия IV типа) обнаруживаются более чем в половине случаев.

Инструментальные методы обследования. По данным ультразвукового исследования может выявляться лишь значительная степень накопления жира (гиперэхогенная печень).

При компьютерной томографии может обнаруживаться снижение плотности паренхимы печени.

Радионуклидное сканирование с коллоидом серы, меченным 99mTc, позволяет визуализировать очаговый стеатоз как дефекты накопления изотопа.

С помощью методов визуализации не представляется возможным провести различия между стеатозом печени и НАСГ.

Морфологическое исследование печени. Гистологические изменения в печени при НАСГ объединяют признаки жировой дистрофии гепатоцитов, стеатонекроза, внутридолькового воспаления и фиброза (рис. 7.3).

Рис. 7.3. Неалкогольный стеатогепатит (биоптат печени, окраска г/э, х200). Скопление ПЯЛ в дольке на фоне крупнокапельной жировой дистрофии гепатоцитов, фиброзные изменения портального тракта

Таблица 7.3. Крупнокапельный и мелкокапельный стеатоз

Признак Крупнокапельный стеатоз Мелкокапельный стеатоз
Относительная частота выявления Значительная Редко
Тип липидов, накапливающихся в клетке Главным образом, триглицериды Главным образом, жирные кислоты
Преобладающие факторы риска Избыточный вес, сахарный диабет, гиперлипидемия (первичный НАСГ) Прием гепатотоксичных лекарственных препаратов

 

(вторичный НАСГ)

Ведущие патогенетические механизмы Повышенная мобилизация жира из депо, повышение синтеза жирных кислот в печени и их эстерификация с образованием ТГ.

 

Снижение секреции ТГ гепатоцитом.

Угнетение бета-окисления жирных кислот с (без) активации образования активных форм кислорода
Активность бета-окисления жирных кислот. Не изменена или несколько снижена Значительно нарушена. Вторичное повышение эстерификации СЖК с образованием ТГ. Избыток СЖК и ТГ приводит к образованию мелкодисперсной липидной эмульсии в цитоплазме. СЖК также ингибируют секрецию ЛПОНП.
Влияние на общее функциональное состояние гепатоцита. Как правило, не оказывает критического влияния на клеточный метаболизм. Угнетение бета –окисления и сопутствующее нарушение глюконеогенеза (ацил-КоА – активатор глюконеогенеза)

 

приводит к “энергетическому кризису” клетки.

Накопление СЖК и их дериватов разобщает окислительное фосфорилирование.

В большинстве случаев выявляется крупнокапельная жировая дистрофия, главным образом в зоне 3 (центролобулярно), которая характеризуется наличием крупных липидных капель в цитоплазме гепатоцитов со смещением ядра к периферии клетки. При мелкокапельной жировой дистрофии в гепатоцитах выявляется множество мелких липидных капель, ядро располагается в центре клетки. Стеатоз смешанного типа (мелко-крупнокапельное ожирение) следует расценивать как мелкокапельный, так как оба эти варианта прогностически менее благоприятны по сравнению с крупнокапельным.

Обнаруживаются также гепатоциты в состоянии баллонной дистрофии. Фокальные центрилобулярные некрозы чаще развиваются при мелкокапельном стеатозе. С различной частотой выявляются гиалиновые тельца Мэллори.

Воспалительный инфильтрат внутри долек содержит нейтрофилы, лимфоциты и гистиоциты. Инфильтрация портальных трактов не характерна для НАСГ.

Фиброзные изменения характеризуется ранним перицеллюлярным и перивенулярным распространением в зоне 3. Мягко и умеренно выраженные фиброзные изменения зафиксированы в 76 - 100% случаев; выраженные - у 15 - 50% пациентов. Цирроз печени выявляется у 7% - 16% взрослых больных, и не характерен для детского возраста.

В ряде случаев НАСГ сопровождается повышенным накоплением гемосидерина в печени, но содержание железа в ткани не коррелирует со степенью фиброзных изменений и активностью течения болезни.

Основой диагностики НАСГ служит морфологическое исследование печени, однако, без учета данных анамнеза (исключения употребления пациентом алкоголя в гепатотоксической дозе - более 20 мл этанола в сутки) по гистологической картине невозможно провести различие между алкогольным гепатитом и НАСГ.

Биопсия печени не показана в тех случаях, когда уровень сывороточных аминотрансфераз в норме.

Диагностика первичного НАСГ требует исключения воздействия лекарств, обладающих способностью индуцировать вторичный НАСГ.

Стойкое двукратное повышение трансаминаз в крови на фоне лечения больного амиодароном требует проведения пункционной биопсии печени.

При повышении активности сывороточных трансаминаз у пациента, получающего метотрексат, дозу препарата следует уменьшить, с последующим временным прекращением приема, если уровень ферментов не нормализуется. Необходимо обсудить вопрос о биопсии печени перед возобновлением терапии.

Лечение. Не разработано строгих схем ведения пациентов с НАСГ. При выборе лечебного подхода учитывается наличие фоновых заболеваний и состояний, факторов риска.

Диетические мероприятия. Постепенное, умеренное похудание наиболее эффективно в случаях развития НАСГ на фоне ожирения и сахарного диабета и сопровождается положительной динамикой клинико-лабораторных показателей, снижением индекса гистологической активности. Резкое похудание может вести к ухудшению течения болезни.

Консервативная терапия. 1. Применение антибиотиков. Назначение метронидазола при наличии илео-еюнального анастомоза приводит к уменьшению выраженности стеатоза печени. Значение этого препарата при первичном НАСГ не установлено.

2. Использование препаратов, нормализующих обмен липидов и обладающих прямым цитопротекторным действием. Исследование эффекта клофибрата при НАСГ, сочетающемся с гипертриглицеридемией, установило значительное улучшение показателей липидного спектра крови. Однако влияния на течение стеатогепатита не отмечено.

3. Исследуется лечебная эффективность препаратов урсодезоксихолевой кислоты (урсосана). Предполагается наличие у последней цитопротекторного, мембраностабилизирующего действия. В пилотных исследованиях применение УДХК (в дозе 13 - 15 мг/кг/день) в течение 12 мес. сопровождалось значительным улучшением показателей печеночных тестов, уменьшением явлений стеатоза печени, без существенного снижения массы тела.

Хирургические методы. Как показали специальные исследования, у пациентов с массой тела 175% от идеальной, до проведения гастропластики по поводу ожирения НАСГ выявлялся в 73% случаев; спустя год после операции - в 40% случаев. Уменьшалась выраженность воспалительных изменений в печени.

Снижение веса в течение года после операций подобного рода наблюдается у 12% - 42% пациентов. Наложение илеоеюнального анастомоза, несмотря на наблюдающееся снижение массы тела, приводит к прогрессированию стеатоза и фиброзных изменений в печени.

В условиях прогрессирования печеночной недостаточности может потребоваться проведение ортотопической трансплантации печени (ОТП). Возможны рецидивы стеатогепатита в аллотрансплантате (сроки наблюдений – 3 нед.-24 мес.), особенно при наличии факторов риска развития стеатоза печени и стеатогепатита. В целом, ОТП остается эффективным методом лечения печеночной недостаточности при НАСГ, и ее отдаленные результаты требуют уточнения.

Прогноз. Течение крупнокапельного стеатоза печени с явлениями стеатогепатита обычно относительно доброкачественное. При мелкокапельном стеатозе темпы прогрессирования поражения печени выше, прогноз более серьезный.

Спонтанное улучшение гистологической картины печени спустя 3,5 года отмечено у 3% больных, прогрессирование воспалительных изменений и фиброза печени у 5-38%, декомпенсация печеночной функции развилась у 0-2% пациентов. Прогрессирование до стадии цирроза печени отмечено в 0% - 15% случаев (при алкогольном гепатите – у 38% - 50% пациентов за тот же период).

5- и 10-летняя выживаемость пациентов с НАСГ составила 67 и 59% соответственно (38 и 15% - для пациентов с алкогольным гепатитом).

Среди наиболее значимых факторов в отношении предсказания риска прогрессирования фиброза печени с исходом в цирроз выделены: пожилой возраст, тучность, сахарный диабет, соотношение активности АСТ/АЛТ > 1. Пациентам, имеющим эти факторы риска, наиболее целесообразно проводить биопсию печени для оценки активности процесса. Прогностическая значимость показателей обмена железа и пола пациента в оценке риска развития цирротических изменений оказалась незначительна.

 

При сочетании вирусного гепатита С со стеатозом печени у пациентов с избыточной массой тела темпы прогрессирования фиброзных изменений в печени повышены.

Листать назад Оглавление Листать вперед