Энциклопедия лекарств
и товаров
аптечного ассортимента


Информация для медицинских специалистов

Информация о заболеваниях органов дыхания: бронхиальная астма

23.05.2019

Бронхиальная астма (БА)

При БА воспаление способствует развитию следующих состояний: гиперреактивность бронхов и бронхоспазм, отек дыхательных путей, гиперсекреция слизи. БА развивается в результате сложного взаимодействия двух основных групп факторов: факторы организма и факторы окружающей среды1.

Факторы организма: генетические факторы, атопия, гигиеническая гипотеза, эндокринные факторы, ожирение, сопутствующие заболевания, ухудшение функции легких.

Факторы окружающей среды: аллергены окружающей среды, воздействие, связанное с родом занятий, курение сигарет, вирусные инфекции2.

К факторам, провоцирующим обострения, относят вирусные инфекции, раздражители, применение лекарственных препаратов, воздействие холодного воздуха, физическая нагрузка, психологические факторы, обострения в анамнезе1.

Появление стойких свистящих хрипов и развитие БА у таких чувствительных пациентов могут вызывать различные провоцирующие факторы, например, инфекции нижних дыхательных путей1,2.

На сегодняшний день распространенность БА в мире оценивается в 339 млн., хотя она варьирует в различных странах и популяциях от 1 до 18%2,3. Согласно официальным данным, среди взрослого населения в России бронхиальной астмой страдает более 1,2 млн. человек (по состоянию на 2017 г.)4. В России распространенность БА среди взрослых — 6,9%, а среди детей и подростков — около 10%5,6.

Ежегодное количество смертельных случаев, связанных с БА в мире, оценивается как 250 000 несмотря на то, что смертность, по-видимому, не имеет прямой взаимосвязи с распространенностью заболевания2,3.

Снижение смертности, по мнению экспертов, связано с разработкой национальных и международных руководств и увеличением использования ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) содержащих препаратов7.

Смертность и заболеваемость, связанные с БА, влекут за собой существенные экономические потери, включая прямые затраты на лечение и непрямые затраты, связанные с уменьшением продуктивности труда. По оценкам ВОЗ, ежегодно БА обусловливает потерю 15 млн. так называемых DALY (Disability Adjusted Life Year — дословно «год жизни, измененный или потерянный в связи с нетрудоспособностью»), что составляет 1% от общего всемирного ущерба от болезней2,3.

В исследовании, проведенном в США, было показано, что по сравнению с пациентами с легкой астмой, затраты у пациентов с умеренной БА были примерно в два раза больше, а затраты для пациентов с тяжелой БА в 6 раз выше7.

ИГКС являются наиболее эффективными противовоспалительными препаратами для лечения БА любой степени тяжести. Лечение ИГКС, за счет подавления воспаления в дыхательных путях, позволяет ослабить симптомы астмы, улучшить качество жизни и функцию легких, уменьшить частоту и тяжесть обострений астмы, а также значимо снизить смертность, связанную с БА. У пациентов с недостаточным контролем астмы на низких дозах ИГКС добавление длительно действующих  β2-агонистов (ДДБА) более эффективно, чем увеличение дозы ИГКС, в снижении частоты обострений, требующих применения пероральных стероидов, а также в улучшении показателей функции дыхания и уменьшении симптомов. Ингаляторы, содержащие фиксированные комбинации, гарантируют применение ДДБА только вместе с ИГКС и могут улучшать комплаентность пациентов1,4,7.

Список литературы:
1. The Global Asthma Report 2018. Available online at: http://globalasthmareport.org/Global%20Asthma%20Report%202018.pdf  Last accessed: February 2019.
2. Chung KF, et al. Eur Respir J. 2014;43:343-373.
3. Beasley R. The Global Burden of Asthma Report, Global Initiative for Asthma (GINA). Available from www.ginasthma.org; 2004.
4. https://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/statisticheskie-i-informatsionnye-materialy/statisticheskiy-sbornik-2017-god.
5. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы. [Электронный ресурс] 09.04.2019 http://spulmo.ru/download/Asthmarec3.pdf.
6. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Общая заболеваемость всего населения России в 2012 году: стат. материалы, часть II. Департамент анализа, прогноза и инновационного развития здравоохранения ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава. — М., 2013. — 140 с.
7. Вафин А.Ю., Визель А.А., Шерпутовский В.Г. и др. Заболевания органов дыхания в Республике Татарстан: многолетний эпидемиологический анализ. Вестник современной клинической медицины. — 2016. — Т. 9, вып.1. — С.24—31.

 

Тяжелая бронхиальная астма

Тяжелая астма, по определению экспертного совета по Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA) 2018 г., — это БА, которая требует лечения, соответствующего ступеням 4–5 терапии1 (высокие дозы ИГКС совместно с ДДБА или антилейкотриеновыми препаратами/теофиллином) в предыдущий год или применения системных ГКС ≥50% предыдущего года для достижения и сохранения контроля или которая остается неконтролируемой, несмотря на эту терапию2. При этом контролируемая тяжелая БА будет ухудшаться при уменьшении высоких доз ИГКС или системных ГКС (или биологических препаратов), а неконтролируемая БА определяется наличием, по крайней мере, одного из следующих признаков:

  • плохой контроль симптомов: ACQ >1,5; ACT <20 (или отсутствие контроля по критериям GINA);
  • частые тяжелые обострения БА: ≥2 курсов системных ГКС (продолжительностью >3 дней каждый) в предыдущий год;
  • серьезные обострения: по крайней мере одна госпитализация, пребывание в отделении интенсивной терапии или механическая вентиляция в предыдущий год;
  • ограничение бронхиальной проходимости: ОФВ1 <80% должного (в условиях редуцированного ОФВ1/ФЖЕЛ, определяемого как меньше нижней границы нормальных значений) при соблюдении соответствующего отмывочного периода после бронходилататора.

Согласно данным Департамента мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России общая заболеваемость взрослого населения Российской Федерации бронхиальной астмой на 2017 г. составляет 1190917 человек3. Большинство пациентов, страдающих БА, хорошо отвечают на традиционную терапию достигая контроля заболевания. Однако, по международным данным приблизительно 5-10% от населения, страдающего БА имеют тяжелую БА4,5, лечение которых требует значительных расходов, достигающих по данным ряда авторов более 80% всех ресурсов здравоохранения, затраченных на терапию всей БА6,7. Именно у этих больных отмечается высокая частота обострений и обращений за неотложной медицинской помощью7. В приемных отделениях и отделениях неотложной помощи стационаров развитых стран на долю больных с обострением БА приходится до 12% всех поступлений, причем 20–30% больных нуждаются в госпитализации в специализированные отделения и около 4% больных — в отделения реанимации и интенсивной терапии. Около 5% всех больных с обострением БА требуют проведения интубации трахеи и искусственной вентиляции легких (ИВЛ), в случае проведения ИВЛ летальность больных достигает 7%7.

Ежегодное зафиксированное количество смертельных случаев, связанных с БА в мире, составляет 397 0008,9. Пациенты с тяжелой БА имеют повышенный риск смертности по сравнению с населением в целом и более легкой степенью тяжести БА, особенно если заболевание не контролируется1,2,5,10.

Тяжелым бременем для пациента и для системы здравоохранения являются ятрогенные осложнения вследствие необходимости длительного применения системных ГКС, тем более, что нежелательные эффекты суммируются с эффектами высоких доз ИГКС. Побочные эффекты системных ГКС всем хорошо известны и включают в себя ятрогенный остеопороз с переломами, повышение артериального давления, тромбоз, стероидную катаракту, стероидный диабет, стероидную язвенную болезнь с возможностью перфорации и кровотечения, атрофию кожи и подкожной жировой клетчатки, инфаркт миокарда, инсульт и многое другое11. ИГКС имеют доказанный благоприятный профиль безопасности, однако с увеличением дозы и длительности применения ИГКС (особенно старых поколений с высокой системной биодоступностью) растет риск развития всех системных класс-специфических нежелательных эффектов.

Затраты на лечение органных поражений, возникающих при длительном применении пероральных ГКС являются существенными. В исследовании Sarnes et al. в 2011 г. сообщалось, что ежегодные затраты на лечение нежелательных явлений системных ГКС у одного пациента с тяжелой БА составляли: до 21 824,68 долл. США для пептической язвы, 26 471,80 долл. США для нефатального инфаркта миокарда и до 18 357,90 долл. США на одно событие, связанное с переломом. Исследование также показало, что сокращение использования кортикостероидов, которое, в свою очередь, может снизить побочные эффекты, связанные с системными ГКС, может привести к экономии средств для систем здравоохранения12. Пероральные ГКС должны титроваться до минимальной поддерживающей дозы, а при необходимости длительного применения следует тщательно оценивать риск органных поражений. Эти рекомендации обусловлены опасениями относительно безопасности долгосрочного использования пероральных ГКС, особенно в средних и высоких дозах (более 5 мг в сутки)13.

Смертность и заболеваемость, связанные с БА, влекут за собой существенные экономические убытки, включая прямые затраты на лечение и непрямые затраты, связанные с уменьшением продуктивности труда. По оценкам ВОЗ, ежегодно БА обусловливает потерю 26,2 млн. так называемых DALY (Disability Adjusted Life Year — дословно «год жизни, измененный или потерянный в связи с нетрудоспособностью»), что составляет 1,1% от общего всемирного ущерба от болезней8,9. В исследовании, проведенном в США, было показано, что по сравнению с пациентами с легкой астмой, затраты на пациентов с тяжелой БА в 6 раз выше14.

Основная цель лечения БА любой степени тяжести – достижение и поддержание контроля над заболеванием. В связи с тем, что по меньшей мере у 40% пациентов с тяжелой БА отсутствует контроль над заболеванием на фоне приема высоких доз ИГКС/ДДБА15, большие надежды возлагаются на таргетную терапию, нацеленную на отдельные звенья патогенеза БА при разных фенотипах15,16. Данные пациенты нуждаются в новых подходах в лечении, которые основаны на понимании гетерогенности и типа воспаления при БА, который определяет фенотип астмы. Первоначально фенотипы астмы были сосредоточены на клинических характеристиках пациентов с БА. Фенотипы выделяемые GINA, как наиболее распространенные: аллергическая, неаллергическая БА, астма с поздним началом, БА с фиксированной бронхиальной обструкцией и БА ассоциированная с ожирением1. Однако с ростом понимания иммунопатологических механизмов, вызывающих заболевание, представления о фенотипах (или эндотипах) астмы эволюционировали. В настоящее время это дает возможность направить терапию на конкретный фенотип (или эндотип) воспаления и значимо помочь пациенту с тяжелой БА1,18-20. Описаны фенотипы БА на основе воспаления21: эозинофильная, нейтрофильная, смешанная и пангранулоцитарная БА. По данным Бельгийского регистра пациентов с тяжелой БА, выявлено, что 55% пациентов характеризуются эозинофильным типом воспаления дыхательных путей (эозинофилы ≥ 3%), у 21% больных определяется нейтрофильный фенотип (нейтрофилы ≥76%), у 18% — малогранулоцитарный и у 6% — смешанный фенотип воспаления дыхательных путей22.

В соответствии с международными и отечественными данными более половины пациентов с тяжелой астмой соответствуют фенотипу тяжелой эозинофильной БА1,18,20. Эозинофилия мокроты коррелирует с выраженностью симптомов, количеством обострений, тяжестью БА и снижением функции легких. Взрослые пациенты с тяжелой БА и эозинофильным воспалением подвержены более высокому риску обострений, постоянному ограничению воздушного потока и худшему прогнозу, чем пациенты тяжелой БА с нормальным уровнем эозинофилов в крови23,24. Кроме того, имеются данные, свидетельствующие о том, что обострения, связанные с эозинофильным воспалением дыхательных путей, являются более серьезными, чем без эозинофильного воспаления; что подтверждается значительно меньшим объемом форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ1; р=0,03) и большей вероятностью необходимости дополнительного кислорода при поступлении (р = 0,002)25.

Список литературы:
1. Global Initiative for Asthma (GINA). From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2018. Доступно: www.ginasthma.org, дата обращения: 20.12.2018.
2. International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment ofsevere asthma. Eur Respir J 2014; 43: 343–373.
3. Департамент мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России. Общая заболеваемость взрослого населения России в 2017 году. Статистические материалы. Часть IV, Москва 2018. Доступно по ссылке: https://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/statisticheskie-i-informatsionnye-materialy/statisticheskiy-sbornik-2017-god.
4. Jarjour N. N.  et al. Severe asthma: lessons learned from the National Heart, Lung, and Blood Institute Severe Asthma Research Program. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2012; 185 (4), :356–362.
5. Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, et al. International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma. Eur Respir J. 2014;43(2):343-373.
6. Novelli F, Latorre M, Vergura L, Caiaffa M, Camiciottoli G, Guarnieri G, Matucci A, Vianello A, Vultaggio A, Celi A, Cazzola M, Pierluigi P. Asthma control in severe asthmatics under treatment with omalizumab: A cross-sectional observational study in Italy. Pulmon Pharmacol Ther. 2015;31:123-129. doi:10.1016/j.pupt.2014.09.007.
7. МОО Российское респираторное общество. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов Согласительный доклад объединенной группы экспертов. Тяжелая бронхиальная астма. 2018. Ассоциация русскоговорящих специалистов в области респираторной медицины Доступно по ссылке: http://spulmo.ru/obrazovatelnye-resursy/federalnye-klinicheskie-rekomendatsii/.
8. GBD 2015 Chronic Respiratory Disease Collaborators. Global, regional, and national deaths, prevalence, disability-adjusted life years, and years lived with disability for chronic obstructive pulmonary disease and asthma, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet Respir Med 2017;5: 691–706. doi: 10.1016/S2213-2600(17)30293-X.
9. Masoli M., Fabian D., Holt S., Beasley R. The global burden of asthma: executive summary of the GINA Dissemination Committee report. Allergy 2004; 59(5):469-78.
10. Omachi T.A., Sarkar U., et al.,. Risk factors for death in adults with severe asthma. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008;101(2):130-136.
11. NHS Choices. Corticosteroids. http://www.nhs.uk/Conditions/Corticosteroid-(drugs)/Pages/Sideeffects.aspx. Updated 2015.
12. Sarnes E, Crofford L, Watson M, et al. Incidence and US costs of corticosteroid-associated adverse events: a systematic literature review. Clin Ther 2011;33(10):1413-32.
13. Dalal AA et al. J Manag Care Spec Pharm. 2016;22:833–847.
14. WORLD ALLERGY ORGANIZATION (WAO): White Book on Allergy, 2011 Доступно: http://www.worldallergy.org/UserFiles/file/WAO-White-Book-on-Allergy_web.pdf, дата обращения: 29.03.2016.
15. Wang F.P., Liu T., Lan Z. et al. Efficacy and safety of anti-interleukin-5 in patients with asthma: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2016; 11(11):e0166833.
16. Хамитов Р.Ф., Пальмова Л.Ю., Якупова З.Н., Сулбаева К.Р. Тяжелая бронхиальная астма: роль и место глюкокртикостероидов. Вестник современной клинической медицины. 2014; 7 (прил.2): 188-193.
17. Шапорова Н.Л., Трофимов В.И., Марченко В.Н. Бронхиальная астма тяжелого течения. Атмосфера. Пульмонология и аллергология.2013; 4: 3-6.
18. Сергеева Г.Р., Емельянов А.В., Коровина О.В. и др. Тяжелая бронхиальная астма: характеристика пациентов в клинической практике. Терапевтический архив. 2015; 2: 22-27.
19. Ильина Н.И., Курбачeва О.М. МОНОКЛОНАЛЬНЫЕ АНТИТЕЛА В СИСТЕМЕ ПРОТИВОАСТМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ. Российский Аллергологический Журналю 2018; 3: 5-16.
20. Ненашева Н.М. Тяжелая эозинофильная бронхиальная астма: новые возможности терапии. Медицинский совет. 2018; 15: 44-.
21. Gibson PG. Inflammatory phenotypes in adult asthma: clinical applications. Clin Respir J. 2009;3(4):198-206.
22. Schleich, F., Brusselle, G., Louis, R. et al. Heterogeneity of phenotypes in severe asthmatics. The Belgian Severe Asthma Registry (BSAR). Respir Med. 2014; 108: 1723–1732.
23. Buhl R, Humbert M, Bjermer L, et al. Severe eosinophilic asthma: a roadmap to consensus. Eur Respir J. 2017;49(5).
24. Suruki RY, Daugherty JB, Boudiaf N, Albers FC. The frequency of asthma exacerbations and healthcare utilization in patients with asthma from the UK and USA. BMC pulmonary medicine. 2017;17(1):74.
25. Bjerregaard A, Laing IA, Backer V, et al. Clinical characteristics of eosinophilic asthma exacerbations. Respirology. 2017;22(2):295-300.

Ключевые факты об астме

  • Факторы риска развития симптомов астмы: вдыхаемые вещества и другие раздражители (аллергической и не аллергической природы)3.
  • Астма ‒ серьезное неинфекционное заболевание. От астмы страдают 339 миллионов человек во всем мире4.
  • Это самая распространенная хроническая болезнь среди детей5.
  • В России распространенность БА среди взрослых — 6,9%, а среди детей и подростков — около 10%3.
  • Согласно официальным данным, общая заболеваемость взрослого населения Российской Федерации бронхиальной астмой на 2017 г. составляет более 1,2 млн. человек6.
  • Тяжесть бронхиальной астмы может изменяться в течение жизни пациента, страдающего этим заболеванием. Астма опасна обострениями, которые могут закончиться летальным исходом.
  • Согласно международным данным, 36 млн человек в мире7, страдающих бронхиальной астмой, имеют тяжелое течение заболевания. Таким пациентам требуются высокие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов для того, чтобы держать заболевание под контролем. При этом часть пациентов может испытывать симптомы даже при максимальном объеме терапии. Обострения заболевания у них в 5 раз чаще (по сравнению с астмой легкого течения или средней тяжести)8.
  • Современная терапия способна держать под контролем бронхиальную астму, а также снижать или предотвращать обострения этого заболевания.
  • Контроль – основная цель в лечении астмы. 45% пациентов имеют неконтролируемую астму9. В России — 42% пациентов, у 35% пациентов астма контролируется частично10. Однако более 80% больных считают, что их астма под контролем9.
  • Международный ACT-тест помогает быстро, просто и эффективно определить уровень контроля над заболеванием у конкретного пациента. АСТ-тест оценивает: ограничение активности; одышку; пробуждения вследствие симптомов астмы; применение препаратов, облегающих дыхание; общий контроль над астмой.
  • Первые успехи в контроле над заболеванием были достигнуты 50 лет назад, когда компанией GSK был изобретен первый быстродействующий препарат для быстрого купирования приступов бронхиальной астмы, актуален и сегодня11.
  • В настоящее время, согласно клиническим рекомендациям, ИГКС являются основными базисными препаратами для лечения и успешного контроля БА. У пациентов, страдающих БА, поддерживающая терапия ИГКС позволяет контролировать симптомы БА, уменьшает частоту обострений и количество госпитализаций, а также повышает качество жизни3.
  • По меньшей мере, у 40% пациентов с тяжелой БА отсутствует контроль над заболеванием даже на фоне приема высоких доз ИГКС/ДДБА12.
  • В апреле 2018 г. в России зарегистрирован иммунобиологический препарат компании GSK для терапии тяжелой эозинофильной бронхиальной астмы. Препарат позволяет взять под контроль БА, а также достичь снижения частоты обострений при тяжелой астме на 73%13. У пациентов, принимающих системные ГКС (например, в таблетках), препарат позволяет существенно снизить дозу или вовсе отменить их14. По результатам заседания комиссии Минздрава РФ по формированию Перечней лекарственных препаратов, состоявшегося 19 апреля 2019 г., препарат был рекомендован к включению в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) и федеральную программу ОНЛС (Обеспечение необходимыми лекарственными средствами).
Список литературы:
1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2018. Available from: www.ginasthma.org (accessed August 2018).
2. McCoy K, et al. J Allergy Clin Immunol. 2006;118:1226–1233; 3. Meltzer EO, et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127:167–72.
3. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы [Электронный ресурс] 09.04.2019 http://spulmo.ru/download/Asthmarec3.pdf.
4. The Global Asthma Report 2018. Available online at: http://globalasthmareport.org/Global%20Asthma%20Report%202018.pdf  Last accessed: February 2019.
5. Данные ВОЗ. [Электронный ресурс] 09.04.2019 https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/asthma.
6. https://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/statisticheskie-i-informatsionnye-materialy/statisticheskiy-sbornik-2017-god.
7. 1. Jarjour N. N.  et al. Severe asthma: lessons learned from the National Heart, Lung, and Blood Institute Severe Asthma Research Program. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2012; 185 (4), :356–362. 2. Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, et al. International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma. Eur Respir J. 2014;43(2):343-373).
8. Kupczyk M et al. Clin Exp Allergy. 2014;44(2):212–221.
9. Price D et al. NPJ Prim Care Respir Med. 2014;24:14009.
10. V.V. Arkhipov et al,Pulmonologia, №6 (2011), 87-93.
11.  http://www.gsk.com/en-gb/about-us/our-history/.
12. Wang F.P., Liu T., Lan Z. et al. Efficacy and safety of anti-interleukin-5 in patients with asthma: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2016; 11(11):e0166833.
13. 1. Ortega HG, Yancey SW, Mayer B, et al. Lancet Respir Med. 2016;4(7):549-556 (Table 2, page 552); 2. Supplement to: Castro M, Zangrilli J, Wechsler ME, et al. Lancet Respir Med. 2015 (Table S1, page 46).
14.  Bel EH et al. N Engl J Med. 2014;371:1189–1197 (and supplement).