Энциклопедия лекарств
и товаров
аптечного ассортимента

Опыт применения новой лекарственной формы левофлоксацина Хайлефлокс (Hileflox)

16.08.2011

Опыт применения новой лекарственной формы левофлоксацина (Хайлефлокс [Hileflox], таблетка 750 мг, регистрационный номер ЛСР-008842/10, производитель — компания Хайгланс Лабораториз) в комплексном лечении хронических одонтогенных перфоративных верхнечелюстных синуситов (ХОПВС)


 

Царев В. Н., Шулаков В. В., Бирюлев А. А.
Структурное подразделение: лаборатория иммунологии  отдела фундаментальных основ стоматологии  НИМСИ МГМСУ

Представлены результаты микробиологического мониторинга применения новой лекарственной формы левофлоксацина (Хайлефлокс) в дозе 750 мг для лечения ХОПВС. Проведено обследование 21 пациента в возрасте от 18 до 39 лет. Таблетки Хайлефлокс назначали по 750 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней. Установлено, что лекарство обеспечивает эрадикацию вирулентных бактерий полости рта Klebsiella pneumonia, Prevotella intermedia, которые способны вызывать инфекционные осложнения. Результаты обследования продемонстрировали высокую клиническую эффективность по сравнению с применением антибиотика амоксиклав. Полученные результаты позволяют рекомендовать препарат Хайлефлокс-750 (левофлоксацин) с целью профилактики воспалительных осложнений при операциях синусотомии и синус-лифтинга.

Совершенствование методов лечения ХОПВС является актуальной задачей ввиду широкого распространения данной патологии. Особенностью данной формы синуситов является то, что они возникают вследствие перфораций дна верхнечелюстных пазух при удалении моляров (реже премоляров) верхней челюсти (1, 3). При сохранении сообщения и формировании ороантрального свища просвет пазухи постоянно инфицируется микрофлорой ротовой жидкости. Все это, а также  постоянное попадание и ретенция пищи способствует поддержанию и развитию в дальнейшем воспалительного процесса. Развитие грануляционной ткани и полипов в еще большей степени нарушает отток содержимого из пазухи, что также способствует сохранению и усилению воспалительного процесса (1).    

При анализе видового состава возбудителей инфекционного процесса выявлено преобладание представителей микрофлоры, которая в большинстве случаев выделяется из одонтогенных воспалительных очагов: Actinomyces naeslundii, A.israelii, Streptococcus sanguis, S. intermedius, Prevotella melaninogenica, Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium spp. (4, 8, 9).

Особенностями данных групп бактерий является облигатно-анаэробный или микроаэрофильный тип метаболизма, а для некоторых видов также и способность к внутриклеточному паразитизму (4).

Вышеизложенное обусловливает необходимость обоснованного с позиции этиологии выбора препаратов, обладающих широким спектром подавляющего действия как в отношении представителей облигатной неспорообразующей анаэробной, так и факультативной анаэробной и аэробной микрофлоры. Наиболее эффективными препаратами, отвечающими современным требованиям в отношении лечения данной патологии, на наш взгляд, являются антибактериальные химиопрепараты группы фторхинолонов.

Фторхинолоны — принципиально новые соединения, которые получены при введении атома фтора в 6-е положение кольца хинолона. В зависимости от числа атомов фтора выделяют монофторированные, дифторированные и трифторированные соединения (соответственно монофторхинолоны, дифторхинолоны и трифторхинолоны) (6, 7).

Интенсивное развитие группы фторхинолонов (в клиническую практику в мире внедрено более 15 препаратов) обусловлено их особенностями, такими как широкий спектр действия, высокая бактерицидная активность, относительно низкая частота развития резистентности бактерий.

Тем не менее, использование фторхинолонов для лечения инфекционных процессов полости рта и челюстно-лицевой области, а также для монотерапии анаэробной инфекции было ограничено из-за недостаточной концентрации, создаваемой препаратами этой группы в организме пациента в отношении наиболее распространенных анаэробов, т. е. соотношение минимальной подавляющей концентрации и концентрации в плазме крови не являлось оптимальным (4, 5).

Присоединение дополнительного кольца в позиции 7 позволило придать химической структуре молекулы высокую активность по отношению к грамположительной микрофлоре, включая стрепто- и пневмококки, в т.ч. относящиеся к группе микроаэрофильных анаэробов. Добавление в структуру молекулы метоксигруппы в положении 8 привело к повышению активности в отношении анаэробов без увеличения риска потенциальной фототоксичности (4, 6, 7).

Исследования, проведенные в отношении новых фторхинолонов (третьего и четвертого поколения), показали, что не все препараты обладают активностью в отношении анаэробной флоры (4, 5, 8).

В отличие от других фторхинолонов третьего поколения, левофлоксацин пока является единственным препаратом в России, выпускающимся в двух лекарственных формах — для приема внутрь и для внутривенного введения, поэтому может применяться не только в амбулаторной практике, но и назначаться при тяжелых одонтогенных воспалительных процессах у больных (7).

Очевидно, что новые фторхинолоны с широким диапазоном действия как на анаэробные, так и на аэробные виды бактерий, особенно полирезистентные к антибиотикам и имидазолам, являются весьма перспективными в качестве средств монотерапии при смешанных (аэробно-анаэробных) инфекциях в стоматологии.

Целью работы было обосновать показания и оценить эффективность применения нового джененика левофлоксацина — Хайлефлокс (в дозировке 750 мг) — для лечения ХОПВС.

Материалы и методы исследования. Для проведения исследования нами был отобран 21 пациент с ХОПВС в возрасте от 18 до 37 лет. Всем пациентам ранее по месту жительства было проведено удаление зубов 1.8, 1.7, 1.6, 2.6, 2.7, 2.8 (в разных сочетаниях) по поводу хронического либо обострения хронического периодонтита, а также тяжелых форм хронического пародонтита. В момент операции перфорации не были выявлены у большинства пациентов. Сроки, прошедшие от момента перфорации до обращения в нашу клинику, — от одного месяца до полутора лет. Комплексное клинико-рентгенологическое обследование подтвердило наличие продуктивных форм хронического верхнечелюстного синусита с различным объемом поражения структур остиомеатального комплекса.  

Пациенты были распределены на 2 группы: 9 пациентов составили контрольную  группу и 11 пациентов — группу сравнения (основную). Всем пациентам до и после операции с целью купирования острой фазы воспалительного процесса, а также для профилактики воспалительных осложнений в послеоперационном периоде назначали антибактериальные средства. В контрольной группе пациентам назначали амоксиклав по 625 мг 2 раза в день в течение 10 дней после операции. В группе сравнения пациентам назначали препарат Хайлефлокс в дозировке 750 мг перорально также в течение 10 дней. Для проведения комплексного лечения пациентов в острой фазе воспаления (3 и 2 — из контрольной и основной группы соответственно) использовали принцип ступенчатого назначения антибактериальных препаратов. Для этого перед операцией назначали препарат кларитромицин в дозе 500 мг за 5 суток до операции (при наличии острой фазы воспалительного процесса) перорально в течение 5 дней.

Для контроля эффективности схем антибактериального лечения всем пациентам проводили определение микрофлоры в гнойном отделяемом, полученном через свищ в день обращения, а также непосредственно во время операции со стенок верхнечелюстной пазухи после ее санации. Микробиологические исследования проводили трехкратно, на 1-е, 3-и и 10-е сутки после операции, по разработанной нами методике. Отбор проб для исследования осуществляли с помощью стандартного сорбирующего тампона, который помещали в транспортную среду Стюарта. Материал доставляли в лабораторию кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ. Культивирование бактерий проводили в безкислородной газовой среде на 5% кровяном агаре в течение 3–5 суток. Идентификацию чистых культур осуществляли с использованием тест-системы API.

Статистическую обработку данных проводили методом вариационной статистики с расчетом вероятности различий Р.

Результаты исследования и обсуждение. У пациентов контрольной группы на фоне использования препарата амоксиклав определялась благоприятная динамика преимущественно стрептококковой микробной флоры и пептострептококков, количество которых достоверно снижалось, хотя их продолжали обнаруживать  во все сроки наблюдения  (таблица 1).

Таблица 1.
Динамика микробной обсемененности материала у пациентов контрольной группы при использовании препарата амоксиклав при лечении ХОПВС

Виды бактерий

Сроки бактериологических исследований

 

1-е сутки

3-и сутки

10-е сутки

Actinomyces naeslundii

2,7±0,19

2,2±0,20

-

Neisseria spp.

2,5±0,20

2,2±0,21

-

Klebsiella pneumoniae

3,8±0,20

3,2±0,19

5,8±0,21**

Peptostreptococcus spp. 

4,0±0,21

4,9±0,20

4,8±0,20

Prevotella intermedia

3,3±0,20

3,4±0,19

3,9±0,21**

Fusobacterium spp.

2,6±0,19

3,1±0,20

-

Streptococcus sanguis

4,7±0,19

5,4±0,20

3,5±0,20*

Streptococcus spp.

4,2±0,20

5,5±0,21

4,2±0,20*

Примечание (здесь и в табл. 2):
* данные достоверно ниже, чем при первом исследовании (P<0,05)
** данные достоверно выше, чем при первом исследовании (P<0,05)

Количество бактерий такого агрессивного вида, как Prevotella intermedia находилось на среднем уровне и оставалось стабильным во все сроки наблюдения. Сходная картина была отмечена также и в отношении фузобактерий, однако на 10-е сутки они не определялись. Количество нейссерий и актиномицетов было незначительным при повторном исследовании, а на 10-е сутки исследования они также не определялись.

Наиболее неблагоприятным признаком, наряду с персистенцией Prevotella intermedia, следует  считать также и достоверное увеличение обсемененности Klebsiella pneumonia, которая известна как «донор» генов резистентности, в т.ч. и к бета-лактамазозащищенным пенициллинам (амоксиклав) (4).

У пациентов группы сравнения микробиологическая картина существенно отличалась от пациентов контрольной группы. Так на 10-е сутки мы не обнаруживали такие вирулентные виды, как Prevotella intermedia и Klebsiella pneumoniae. Количество фузобактерий определяли только в 1-е сутки наблюдения, а затем этот вид исчезал. Аналогичные данные получены в отношении актиномицетов, нейссерий и пептострептококков. В отношении стрептококковой флоры картина незначительно отличалась от динамики стрептококков в контрольной группы — их количество достоверно снижалось. Полученные данные объясняются результатами ранее проведенных исследований по оценке антибактериального спектра фторхинолонов 3–4 поколений (4, 5).

Таблица 2.
Микрофлора у пациентов  группы сравнения при использовании препарата Хайлефлокс-750 при лечении ХОПВС

Виды бактерий

Сроки бактериологических исследований

 

1-е сутки

3-и сутки

10-е сутки

Actinomyces naeslundii

2,6±0,19

-

-

Neisseria spp.

4,2±0,20

-

-

Klebsiella pneumoniae

3,9±0,22

2,4±0,19

-

Peptostreptococcus spp. 

4,6±0,21

4,9±0,20

-

Prevotella intermedia

3,3±0,20

2,4±0,19

-

Fusobacterium spp.

2,8±0,20

-

-

Streptococcus sanguis

4,7±0,19

5,1±0,19

2,4±0,21*

Streptococcus spp.

4,5±0,20

4,0±0,20

2,1±0,20*

Воспалительных осложений или аллергических реакций не было отмечено ни у одного пациента обеих групп.

Как показывает наш опыт ведения больных, удаление моляров и премоляров верхней челюсти, приводящее к развитию ХОПВС, осуществляется как правило на фоне длительного существования в периапекальных тканях и тканях пародонта хронических инфекционных очагов.  В результате хирургического вмешательства без должного антибактериального «прикрытия»  происходит проникновение инфекционных возбудителей в структуры нижних отделов верхнечелюстных пазух, а также сенсибилизация тканей остиомеатального комплекса бактериальными антигенами. Данное обстоятельство обусловливает развитие в стенках верхнечелюстных пазух хронических воспалительных процессов с преимущественным преобладанием пролиферативных реакций (2, 8). Поэтому микробиологически обоснованный выбор антибактериального препарата является важнейшим фактором повышения эффективности лечения данных пациентов.

Таким образом, предварительные данные по использованию препарата Хайлефлокс-750 (левофлоксацин) при операции радикальной или щадящей синусотомии у больных ХОПВС продемонстрировало высокую клиническую эффективность. Микробиологический контроль применения препарата показал, что Хайлефлокс в дозе 750 мг и режиме применения 1 раз в сутки в течение 10 дней подавляет ряд агрессивных бактериальных видов полости рта, способных вызывать инфекционные осложнения. Полученные результаты позволяют рекомендовать препарат Хайлефлокс 750 мг (левофлоксацин) с целью профилактики воспалительных осложнений операции синус-лифтинг.

Хронический одонтогенный перфоративный правосторонний верхнечелюстной синусит. Свищевой ход в области отсутствующего 2.6 зуба.

Рис. 1. Этапы операции щадящей синусотомии с пластикой ороантрального сообщения у больного Н…
Диагноз: хронический одонтогенный перфоративный правосторонний верхнечелюстной синусит.
Свищевой ход в области отсутствующего 2.6 зуба.

Выкраивание и отслаивание слизисто-надкостничного лоскута с вестибулярной стороны на уровне отсутствующего 2.6 зуба с учeтом свищевого хода

Рис. 2–5. Выкраивание и отслаивание слизисто-надкостничного лоскута с вестибулярной стороны на уровне
отсутствующего 2.6 зуба с учетом свищевого хода.

Расширение перфорационного отверстия

Рис. 6. Расширение перфорационного отверстия.

Ревизия нижних отделов верхнечелюстной пазухи, а также промывание синуса антисептическими растворами

Рис. 7. Ревизия нижних отделов верхнечелюстной пазухи, а также промывание синуса антисептическими
растворами.

Рис. 8. Деэпителизация слизистой оболочки с нeбной  стороны на уровне отсутствующего 2.6 зуба, а также мобилизация слизисто надкостничного лоскута

Рис. 8. Деэпителизация слизистой оболочки с небной  стороны на уровне отсутствующего 2.6 зуба, а также
мобилизация слизисто-надкостничного лоскута.

Лоскут уложен внахлeст, ушит полиамидной нитью

Рис. 9. Лоскут уложен внахлест, ушит полиамидной нитью.


Список литературы

1. Богатов А.И. Методы диагностики и лечения больных с острыми перфорациями и инородными телами верхнечелюстных пазух /А.И. Богатов//Стоматология. - 1991. - №5. - С. 49–51.
2. Бочарова И.Г. К вопросу о разработке лекарственных форм для лечения воспалительных процессов верхнечелюстных пазух и экспериментальном обосновании их применения/ И.Г. Бочарова, Н.В. Автина, С.Э. Честникова// Человек и его здоровье. – Курск, 2005. – С.11–15.
3. Василенко Д.Ю. Сочетанные операции при одонтогенном перфоративном гайморите/Д.Ю. Василенко, С.Э. Честникова// Молодежная наука и современность: 71-я итог. межвуз. конф. студентов и молодых ученых: в 2 ч.– Курск: КГМУ, 2006. – С. 101–102.
4. Ипполитов Е.В. Обоснование применения фторхинолонов 4-го поколения при лечении больных пародонтитом/ Автореф. дисс…к.м.н. М.: МГМСУ. – 2009. - 26 с.
5. Новиков С.А. Оптимизация антимикробной профилактики при операции дентальной имплантации в различных клинических ситуациях/ Автореф. дисс…к.м.н. М.: МГМСУ. -2009. - 26 с.
6. Энциклопедия лекарств. Регистр лекарственных средств России (РЛС) - М.: 2003.
7. Яковлев С. В. Значение новых фторхинолонов при внебольничных инфекциях дыхательных путей /Журнал инфекции и антимикробная терапия. - 2001. -Т. З. - №4.
8. Diz Dios P., Tomas Carmona I., Limeres Posse J., Medina Henriquez J., Fernandez Feijoo J., Alvarez Fernandez M. Comparative efficacies of amoxicillin, clindamycin and moxifloxacin in prevention of bacteremia following dental extractions. Antimicrob Agents Chemother. 2006 Sep; 50 (9): 2996-3002.   
9. Muller E, Gonzalez YM, Andreana S. Treatment of peri-implantitis: longitudinal clinical and microbiological findings—a case report. Implant Dent. 1999; 8 (3): 247-54
.
 
 
Информация предназначена для врачей. Имеются противопоказания. Необходимо ознакомиться с инструкцией.