Энциклопедия лекарств
и товаров
аптечного ассортимента

Терапия депрессий как приоритетная проблема медицины XXI века

17.04.2009

акад. РАМН А.Б. Смулевич

Научный центр психического здоровья РАМН

Особое внимание психиатрии, медицинской науки в целом, здравоохранения и современного общества с его правительственными, социальными и финансовыми институтами к проблеме депрессий определяется ее масштабностью: негативным влиянием на трудоспособность и продолжительность полноценной жизни человека, возрастающим экономическим бременем, эпидемиологическими тенденциями, отражающими неуклонный рост частоты депрессивных расстройств во всем мире.

Распространенность депрессий в Европе составляет 17% (Lepine J.P., 1997), в США — 16,2% (Kessler R.C., 2003). По данным мета-анализа уровень смертности больных депрессией достоверно выше, чем в популяции в целом, а продолжительность их жизни на 10 лет меньше за счет совокупного влияния суицидального риска и высокой вероятности развития тяжелой соматической патологии (Angst J., 2002).

Представление о полной обратимости депрессии сегодня вступило в противоречие с клинической реальностью — как минимум у 20% пациентов на протяжении «постдиагностической жизни» депрессивная болезнь приобретает рецидивирующее или хроническое течение. Как показали катамнестические данные (Keller M.B., 1992), только у 1/3 больных спустя 5 лет после перенесенной депрессии сохраняется интермиссия, тогда как у 55% расстройство рецидивирует, а у 12% хронифицируется. Через 15 лет интермиссия регистрируется уже всего у 12%, рекуррентное течение — у 82%, а хроническое — у 6% больных.

Существенно возросла актуальность проблемы депрессий в общей медицине, где частота их возникновения, составляющая 22–33%, превосходит такое распространенное заболевание, как артериальная гипертензия (Katon W., Sulliven M., 1990; Dubovsky S.L., 2003), причем регистрируется преобладание диагностически сложных стертых форм, в картине которых невротические, соматизированные, вегетативные проявления неотделимы от собственно аффективных.

Решающим условием успешной медицинской помощи больным депрессией является своевременная диагностика и назначение психофармакотерапии, признанной основным методом лечения депрессий. Однако эта задача далеко не решена.

По данным первого общеевропейского эпидемиологического исследования (78 000 жителей стран ЕЭС, 1997) 43% больных депрессией ни разу не консультировались врачом, 69% не получали никакой терапии и лишь 8% лечились антидепрессантами. При обследовании 1 млн страдающих депрессией пациентов первичной практики (Donoghue J.M., 1996) оказалось, что 89% назначаются субоптимальные дозы антидепрессантов. Из доклада Международной коллегии нейропсихофармакологов от 1993 г. следует, что 30% пациентов изначально отказываются от лечения, 25–33% прекращают прием препаратов в течение первого месяца и 62% должным образом не информируют врача об изменениях состояния. В результате в 55–63% случаев нарушается комплаенс, и, в частности, не соблюдается минимально необходимая (6 мес от начала ремиссии) длительность курса терапии.

Сложившаяся ситуация определила необходимость реформ, направленных на интеграцию психиатрии в общую медицину. В качестве основной задачи на ближайшую перспективу выдвигается поиск оптимальных форм профессионального взаимодействия психиатров с интернистами, обеспечение доступной помощи и адекватного лечения депрессий. Решение этой задачи невозможно без дальнейшего внедрения образовательных программ, расширяющих кругозор специалистов.

Классификация и клиническая характеристика

В официальной международной классификации болезней — МКБ−10 — центральное место в систематике аффективной патологии занимает категория «депрессивный эпизод» (большая депрессия, униполярная или монополярная депрессия, автономная депрессия). Расстройство квалифицируется по синдромальному принципу на основе набора стандартизованных диагностических критериев (см. табл. 1).

Таблица 1

Диагностические критерии депрессивного эпизода

Основные симптомы: Дополнительные симптомы:
снижение настроения, очевидное по сравнению с присущей пациенту нормой, преобладающее почти ежедневно и большую часть дня и продолжающееся не менее 2 недель вне зависимости от ситуации снижение способности к сосредоточению и концентрации внимания
отчетливое снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно связанное с положительными эмоциями снижение самооценки и чувство неуверенности в себе
снижение энергии и повышенная утомляемость идеи уничижения и/или виновности (даже при легких депрессиях)
отсутствие в анамнезе гипоманиакальных и маниакальных состояний мрачное и пессимистическое видение будущего
мысли или действия, связанные с самоубийством
нарушенный сон
сниженный аппетит

Среди аффективных расстройств непсихотического уровня, выделяемых в МКБ−10, но в рамках категории «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» в отдельную рубрику выносится «Смешанное тревожное и депрессивное расстройство» (F41.2). Четкие диагностические критерии этого расстройства, наблюдающегося преимущественно в общемедицинской сети, в данной классификации отсутствуют. Приводится лишь общее определение, согласно которому состояние в этих случаях соответствует тревожной депрессии (легкой или нестойкой), характеризующейся сочетанием тревожных и депрессивных проявлений при наличии как минимум нескольких вегетативных симптомов (например, тремор, сердцебиение, абдоминальный дискомфорт). Смешанное тревожное и депрессивное расстройство диагностируется в случае относительного равновесия этих проявлений.

Исследовательские критерии смешанного тревожно-депрессивного расстройства по DSM-IV приводятся ниже.

Исследовательские критерии смешанного тревожно-депрессивного расстройства

Персистирующее или периодически возникающее расстройство настроения с чертами дисфории длительностью не менее 1 мес и выявлением 4 или более из следующих 10 симптомов:

- затруднения концентрации внимания;

- нарушения сна (затрудненное засыпание, сонливость или беспокойный, не приносящий отдыха сон);

- чувство слабости или утраты энергии;

- раздражительность;

- беспокойство;

- плаксивость;

- склонность к чрезмерным опасениям;

- ожидание худшего;

- безнадежность (глубокий пессимизм в отношении будущего);

- низкая самооценка или чувство собственной малоценности.

Расстройство сопровождается значительным клиническим дистрессом и/или нарушениями в социальной, профессиональной или других важных областях активности.

В нозологической классификации аффективные расстройства дифференцируются в зависимости от происхождения (рис. 1).

Рисунок 1. Нозологическая классификация депрессий

Основная группа (на рисунке расположена в светлом поле) представлена эндогенными (циркулярные и шизофренические), конституциональными (депрессивные фазы в динамике расстройств личности — РЛ), психогенными (стрессогенными), соматогенными (органическими) депрессиями, которые могут целиком определять клиническую картину на всем протяжении болезни или обнаруживать коморбидность с проявлениями другого (психического или соматического) заболевания.

Классические (меланхолические) депрессии, обусловленные эндогенными (предположительно генетическими) факторами (маниакально-депрессивный психоз и его стертая форма — циклотимия), характеризуются типичной триадой: подавленным настроением, психическим и двигательным торможением, отличаются тяжестью, возникают спонтанно и чаще разделены светлыми промежутками. Как и депрессии других типов, они могут сменяться патологически повышенным аффектом (манией или гипоманией), приобретая биполярное течение.

Особую группу образуют «неученические» формы — расстройства депрессивного спектра (на рисунке расположены в красном поле): дистимии, невротические, сезонные, нозогенные депрессии, депрессивные расстройства, связанные с генеративным циклом женщин (предменструальная дисфория, «синдром грусти рожениц», инволюционная депрессия и пр.). В этих случаях тяжесть расстройства минимальна (субсиндромальные, легкие депрессии), а принцип выделения опирается на какой-либо отличительный признак (длительность, связь с определенным календарным периодом, стрессогенными воздействиями, эндокринными сдвигами и т.п.). Такие состояния чаще всего формируются при воздействии нескольких патогенетических факторов: психогенных, эндогенных, соматогенных, конституциональных.

Дистимия (эта категория впервые выделенная в МКБ−10) представляет собой состояние относительно неглубокой, но затяжной (длительностью не менее 2 лет) депрессии. Понятие «дистимия», как и «циклотимия» [*Термин «циклотимия» в дефиниции МКБ−10 не включает монополярных форм и предполагает исключительно биполярное течение с чередованием депрессивных и гипоманиакальных фазовых состояний.*], во многом соответствует двум традиционным категориям: РЛ аффективного круга (конституционально-депрессивные, дистимики, «тяжелокровные», гипертимики) [*В МКБ−10 в качестве самостоятельных типов не выделяются и фактически объединяются с циклотимией.*], с одной стороны, и невротической депрессии — с другой. Предполагается, что в происхождении дистимии в отличие от депрессивного невроза (невротической депрессии, понимаемой как психогенное расстройство) принимает участие совокупность эндогенных, конституциональных и психогенных факторов.

В качестве особой категории в «Исследовательских диагностических критериях» МКБ−10 рассматриваются сезонные аффективные расстройства (САР) — рекуррентные депрессии, возникающие в определенное время года (преимущественно зимой и осенью).

Диагностика САР опирается на следующие критерии.

Диагностические критерии САР

1. Число cезонных депрессий должно существенно (не менее чем в 3 раза) превышать число эпизодов, возникающих в другие календарные периоды.

2. Три или более депрессивных приступа в течение трех и более последовательных лет должны начинаться в один и тот же 90-дневный период года.

3. Наступление ремиссий должно происходить также в определенный 90-дневный период года.

САР, представляющие собой, по мнению некоторых авторов (Симуткин Е.Д., 2001), самостоятельное заболевание, в действительности могут принадлежать не только к расстройствам аффективного спектра, но и формироваться также в рамках шизофрении или РЛ (Медведев В.Э., Колюцкая Е.В., 2004). Соучастие хронобиологического фактора влияет на патогенез таких депрессий и отражается на их клинических проявлениях. Для сезонных депрессий характерно повышение аппетита с влечением к богатой углеводами пище (крейвинг), увеличение массы тела, гиперсомния (утренняя вялость, дневная сонливость).

При субсиндромальных сезонных депрессиях доминируют расстройства астено-анергического круга, субъективно воспринимаемые как состояние переутомления, пониженной активности (Смулевич А.Б. и соавт., 2003; Медведев В.Э., Тощаков М.Ю., 2003). Преобладают жалобы на падение инициативы, трудности концентрации внимания, снижение работоспособности, интереса к ранее значимым событиям. Наряду с собственно депрессивными проявлениями отмечается заострение аномальных черт личности. Пациенты и их окружение отмечают, что на протяжении зимнего сезона усиливаются свойственные от природы качества: раздражительность, склонность к недовольству, конфликтность (дисфорические депрессии); в других случаях утрируются такие особенности, как нерешительность, неуверенность в себе.

Согласно выдвинутой в некоторых исследованиях (Смулевич А.Б. и соавт., 2003; Медведев В.Э., Колюцкая Е.В., 2004) рабочей гипотезе, САР формируются при взаимодействии двух независимых клинических механизмов. Речь идет об аутохтонной лабильности, «запускающей» фазное течение и конституциональном (или нажитом) невропатическом (ипохондрическом, проприоцептивном) диатезе как об одном из факторов, определяющих психопатологическую структуру аффективных фаз (доминирование соматовегетативного комплекса) и задающих сезонный ритм.

Нозогенные депрессии — психогенные реакции, возникающие в связи с психотравмирующим влиянием заболеваний внутренних органов, обнаруживают сродство и с соматогениями — формируются в тесной зависимости от тяжести и закономерностей динамики соматической патологии.

Депрессии, связанные с генеративным (репродуктивным) циклом женщин в МКБ−10 не выделяются. Исключением являются послеродовые депрессии, представленные в DSM-IV. Вместе с тем эти формы, например широко распространенное предменструальное дисфорическое расстройство (ПДР), заслуживают внимания (Endicott J., 1997).

Диагностические критерии ПДР

А. В течение года (как минимум) большинство менструальных циклов протекает с 5 (или более) следующих симптомов:

- печаль, безнадежность, самоосуждение;

- напряжение, тревога;

- лабильность настроения с приступами слезливости;

- постоянная раздражительность, гневливость, конфликтность;

- снижение интереса к привычным видам деятельности;

- трудности концентрации внимания;

- усталость, недостаток энергии, сонливость;

- изменение аппетита с перееданием или (иногда) прихотями (употребление несъедобного);

- гиперсомния или инсомния;

- соматические симптомы (напряженность или боль в молочных железах, чувство разбухания тела или прибавки его массы, головные, суставные и мышечные боли).

Симптоматика сохраняется в течение последней недели фазы желтого тела, ремиттирует через несколько дней после начала фолликулярной фазы, и отсутствует в течение недели после менструации.

Б. Симптомы препятствуют профессиональной деятельности, обучению, привычной социальной активности, нарушают межличностные отношения.

В. Симптомы не являются обострением другого расстройства, например большого депрессивного, панического, дистимического или личностного (хотя и могут перекрываться с любыми другими расстройствами).

Дифференциальный диагноз

Отграничение от шизофрении основывается на исключении (или констатации) как продуктивных психопатологических расстройств, свойственных прогредиентному эндогенному процессу, так и признаков шизофренического дефекта. Даже стертые симптомы галлюцинаторно-бредового регистра (оклики, слуховые обманы комментирующего или императивного характера, звучащие или насильственные мысли, гаптические галлюцинации, рудиментарные идеи воздействия, преследования, особого значения) в картине депрессии значительно облегчают диагностику шизофрении.

У больных пожилого возраста возникает необходимость дифференциации депрессии, протекающей с жалобами на дезориентацию, потерю памяти, трудности концентрации, с атрофическими процессами головного мозга. В части случаев эти нарушения являются признаками «депрессивной псевдодеменции» и редуцируются по мере обратного развития расстройства. При диагностике целесообразно ориентироваться на следующие клинические признаки, свидетельствующие о возможности ослабоумливающего процесса.

Признаки деменции в картине депрессии

Мнестико-интеллектуальные нарушения:

- расстройства памяти с эпизодами амнестической дезориентации;

- нарушения концентрации внимания;

- снижение критики, способности к абстрагированию;

- когнитивные дисфункции, чаще усиливающиеся вечером и ночью.

Афазия.

Затяжное течение депрессии с выявлением раздражительности, суетливости, вспышек грубости, некритичности при стремлении возместить несостоятельность памятными заметками.

Идеи нигилистического содержания:

- непрохождения пищи, гниения внутренних органов;

- при преобладании в структуре синдрома тревожно-ипохондрических проявлений.

Резистентность к психофармакотерапии.

Дифференциальная диагностика депрессии от соматического заболевания, протекающего с «общими симптомами» (астения, похудание, нарушения сна, колебания АД, боли в грудной клетке, диспноэ, диспептические явления), опирается на данные анамнеза, лабораторных тестов и физикального обследования. Например, симптомы дисфории и повышенная утомляемость в предменструальный период могут быть связаны с обострением соматического заболевания (эндокринные расстройства, онкологическая патология, системная красная волчанка, анемии, эндометриоз, различные инфекции). В этих случаях проводится квалифицированное обследование с использованием всех диагностических возможностей современной медицины и при необходимости консервативное или хирургическое лечение.

Методы терапии депрессий

В общей медицине во многом заимствованы из психиатрической практики. За полстолетия, прошедшего со времени синтеза первых антидепрессантов, препараты этого класса полностью подтвердили свой приоритет в лечении депрессий. Наряду с медикаментами следует использовать физио-, фито- и психотерапию с элементами психокоррекции, а также другие социореабилитационные воздействия, включая психообразовательную работу с активным вовлечением больного и его семьи в лечебный процесс, что существенно повышает комплаенс (Мосолов С.Н., 2002).

Эффективная терапия депрессий невозможна без знания спектра психотропной активности тимоаналептиков (антидепрессантов) – лекарственных средств, нормализующих депрессивный аффект. Некоторые антидепрессанты повышают порог болевой чувствительности, используются при лечении алгий (головные боли напряжения и др.), оказывают профилактическое действие при мигрени и вегетативных кризах у лиц без признаков отчетливых аффективных расстройств.

В условиях общемедицинской сети предпочтительно назначение антидепрессантов первого ряда (см. левую часть табл. 2) – препаратов последних генераций (второго и последующих поколений), воздействие которых сопровождается минимальными нежелательными явлениями.

Таблица 2

Антидепрессанты
2 и последующие поколения 1 поколение (традиционные)
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): флуоксетин, сертралин, пароксетин, флувоксамин, циталопрам Ингибиторы МАО (необратимые — ИМАО): ниаламид
Обратимые ингибиторы МАО-А (ОИМАО-А): пиразидол, моклобемид Трициклические антидепрессанты (ТЦА): амитриптилин, имипрамин, дезипрамин, доксепин, кломипрамин
Селективные блокаторы обратного захвата норадреналина (СБОЗН): миансерин Тетрациклические селективные блокаторы обратного захвата норадреналина (СБОЗН): мапротилин
Селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (ССОЗС): тианептин
Двойного действия:
Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина (СИОЗНС): венлафаксин, милнаципран, дулоксетин
Норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты (НССА): миртазапин
Разных химических групп: адеметионин

Среди сравнительно новых для отечественных специалистов тимоаналептиков следует выделить антидепрессанты с двойным механизмом действия — милнаципран и дулоксетин.

Милнаципран, обладая сбалансированным действием, в дозах 50–150 мг/сут эффективен при депрессиях с преобладанием астенических и адинамических расстройств. В процессе терапии редуцируются явления заторможенности, нарушения концентрации внимания, исчезают жалобы на потерю энергии, безразличие, усталость. Благоприятный фармакологический профиль (отсутствие взаимодействия с другими рецепторными системами, отсутствие активных метаболитов, а также ограниченный печеночный метаболизм) обеспечивает препарату хорошую переносимость (Robert Ph., 2001; Debien C. et al., 2001). Милнаципран не обнаруживает также существенного влияния на АД и показатели сердечного ритма (Leonard B., 2001) и может применяться у лиц пожилого возраста, при депрессиях, коморбидных печеночным (гепатит С) и другим соматическим заболеваниям, а также при депрессиях, индуцированных альфа–интерфероном. При передозировке могут наблюдаться рвота, явления гипервентиляции, тахикардия, но даже прием чрезмерно высоких суточных доз препарата (1900–2800 мг) не приводит к тяжелым осложнениям (Montgomery S.A. et al., 1996).

Дулоксетин в дозах 60–180 мг/сут обнаруживает высокую эффективность при лечении депрессий легкой и средней тяжести. Обладет анксиолитическим действием и эффективен при депрессиях, протекающих с паническими атаками, генерализованной тревогой и фобиями. Установлена способность препарата воздействовать на болевой синдром со статистически достоверным улучшением основных показателей (кроме головной боли) (Detke M.J. et al., 2002). Благодаря хорошей переносимости и минимальной выраженности побочных эффектов, дулоксетин может использоваться как для лечения затяжных и хронических депрессивных состояний, дистимий, соматогенно или психогенно провоцированных депрессивных развитий, так и для проведения поддерживающей терапии в период ремиссий при биполярном и рекуррентном депрессивных расстройствах.

На выбор антидепрессантов существенное влияние оказывает возраст и соматическое состояние пациента. Подбор адекватной дозы тимоаналептиков остается одним из наиболее сложных вопросов терапии депрессий. Рекомендации, содержащиеся на этот счет в инструкциях по применению того или иного средства, дают лишь самые общие сведения о «терапевтическом окне», основанные на усредненных данных, полученных в процессе клинических испытаний. При этом не учитывается ни индивидуальная чувствительность, ни возможность коморбидной патологии внутренних органов, определяющей соматическое состояние пациента. В общей практике, особенно при сочетании аффективной и соматической патологии, суточные дозы антидепрессантов (даже препаратов первого ряда) должны быть ниже используемых в психиатрии. Целесообразен одно- или двукратный прием лекарственных средств, не нарушающий распорядок дня пациентов и не препятствующий профессиональной деятельности. При необходимости увеличение суточной дозы препарата (титрация) проводится постепенно при тщательном контроле изменений как в психической, так и в соматической сфере.

При достижении желаемого эффекта суточные дозы препарата снижают постепенно: резкое снижение доз или внезапное прекращение приема препарата может спровоцировать синдром отмены, ухудшение как психического, так и соматического состояния. В ряде случаев даже при полной редукции аффективных расстройств необходимо продолжать лечение.

Терапия депрессий включает три фазы: купирующую, поддерживающую и профилактическую.

Купирующая терапия проводится в несколько этапов в соответствии с алгоритмом, представленным на рисунке 2.

Рисунок 2. Алгоритм терапии депрессии.

В условиях общемедицинской практики осуществимы терапевтические воздействия, относящиеся к этапам 1 — 3Б. При этом желательно определить необходимость консультации психиатра, особенно при соматических заболеваниях. Интенсивные методики (этапы 3В–4), предусматривающие внутривенное капельное введение психотропных средств, а тем более — электросудорожную терапию (ЭСТ) – компетенция психиатрической службы. Более того, такие воздействия показаны при тяжелых, психотического уровня депрессиях или при хронических, резистентных к терапии состояниях. При выявлении такого рода тенденций врач, работающий в учреждении общей медицины, обязательно должен направить больного к психиатру.

Купирующие лечебные воздействия позволяют достичь редукции депрессивной симптоматики вплоть до полного обратного развития депрессии и наступления ремиссии (интермиссии). Однако такой результат еще не является показанием к отмене лечения. Отказ от его продолжения чреват высокой частотой (20–50%) рецидивов.

Поддерживающая (противорецидивная) терапия антидепрессантами, показанная при всех типах депрессий, назначается не менее чем на 4–6 мес после купирования основных проявлений. По завершении курса терапии необходимо постепенное снижение дозировок, поскольку внезапное прекращение приема препаратов может привести к возникновению синдрома отмены с выраженными вегетативными расстройствами.

Больные рекуррентными депрессиями и биполярными расстройствами нуждаются в длительной (не менее нескольких лет), а иногда пожизненной профилактической терапии. Такая терапия в случае рекуррентной депрессии с учетом тяжести, длительности и кратности эпизодов осуществляется с помощью антидепрессантов.

Эффективное сотрудничество психиатров со структурами первичной медицинской помощи, обеспечивающее доступность квалифицированной помощи и проведение адекватной терапии депрессивных состояний — залог успеха лечебного процесса.